Kela-korvausjärjestelmää ollaan muuttamassa. Osana uudistusta on tarkoitus toteuttaa kokeilu, jossa yli 65-vuotiaat pääsevät yksityisen yleislääkärin vastaanotolle julkisen terveydenhuollon asiakasmaksun suuruisella omavastuulla. Korvausten valumista hintoihin on tarkoitus suitsia asettamalla hintakatto. Tavoite on perusteltu, sillä aikaisemmat Kela-korvausten korotukset ovat siirtyneet hintoihin. Hintakaton asettamiseen liittyy kuitenkin ongelmia. Huonosti toteutettuna hintakatto poistaa yksityisten palveluntarjoajien kannustimet kilpailuun.
Vuoden alun korotukset valuneet hintoihin ja vaikutukset jääneet pieniksi
Kela-korvauksia korotettiin vuoden 2024 alussa. Nostojen tavoitteena oli vähentää julkisen sektorin hoitojonoja ja nopeuttaa hoitoon pääsyä. Esimerkiksi lääkärikäynnin Kela-korvausta nostettiin 8 eurosta 30 euroon. Kelakorvauksen korottaminen ei vaikuta merkittävästi lisänneen käyntejä yksityisellä sektorilla. Tammi-syyskuussa 2024 Kela-korvattuja käyntejä oli 2 598 994. Viime vuonna vastaavalla ajanjaksolla käyntejä oli 2 531 174. Edellisvuoteen verrattuna nousua oli siis noin 70 000 käyntiä, eli 2,7 prosenttia. Korvausten määrä vastaavasti melkein kolminkertaistui noin 23,5 miljoonasta eurosta noin 66 miljoonaan euroon.
Yksi syy käyntimäärien vähäiselle nousulle on se, että korvausten nosto on voinut valua palveluntarjoajien hintoihin. Jos yritykset nostavat hintojaan vastauksena korvausten kasvattamiseen, kuluttajien hyöty jää korvausten nostoa pienemmäksi, eikä kysyntä kasva yhtä paljon kuin tilanteessa, jossa korvausten korotus vähentäisi täysimääräisesti asiakkaan maksamaa hintaa.
Kelan tilastojen perusteella vuonna 2023 keskimääräinen lääkärinpalkkio oli noin 116 euroa, kun vuonna 2024 se on ollut hieman alle 124 euroa. Nousua on siis ollut noin 8 euroa. KKV:n keräämien tietojen perusteella lääkärikeskusten perimät poliklinikkamaksut nousivat keskimäärin noin 6 euroa. Vastaavaan arvioon on päätynyt myös Iltalehti. Yhteensä hintojen nousu on siten ollut lähes 14 euroa, joka vastaa noin 60 prosenttia Kela-korvausten nostosta. Asiakkaan kohtaama hinta on siis laskenut huomattavasti Kela-korvauksiin tehtyä muutosta vähemmän. Vaikutus ei ole yllättävä, sillä myös aikaisempien tukinostojen yhteydessä on havaittu, että noin puolet tuesta on valunut hintoihin (Maljanen ym., 2011 teoksessa Terveystaloustiede 2011).
Toinen syy vaatimattomalle Kela-korvattujen käyntien kasvulle on se, että terveydenhuollossa asiakkaiden siirtymät yksityisen ja julkisen sektorin välillä ovat ylipäätään vähäisiä. Pienten suhteellisten hintamuutosten ei siten voida odottaa johtavan merkittäviin asiakassiirtymiin. KKV:n yrityskauppaselvitysten yhteydessä vuosina 2018 ja 2020 toteuttamien kyselytutkimusten perusteella harva yksityisiä lääkäripalveluja käyttävä asiakas pitää julkista terveydenhuoltoa relevanttina vaihtoehtona yksityiselle terveydenhuollolle. Kuluttajat, joilla oli kokemusta molemmista sektoreista, näkivät palveluiden välillä merkittäviä eroja erityisesti hoitoon pääsyn, hinnan ja laadun suhteen. Kelan analyysit taas viittaavat siihen, että yksityisten ja julkisten terveyspalveluiden käyttö on hyvin jakautunutta sosioekonomisten ryhmien välillä. Yksityisten lääkäripalvelujen käyttö on huomattavasti yleisempää korkeammissa tuloluokissa.
Hintakaton asettaminen haastavaa
Hallitus tiedotti lokakuun alussa suunnitelmistaan nykyisen Kela-korvausjärjestelmän uudistamiseksi. Osana uudistusta on tarkoitus toteuttaa kokeilu, jossa yli 65-vuotiaat pääsisivät yksityisen yleislääkärin vastaanotolle julkisen terveydenhuollon asiakasmaksun (noin 30 euroa) suuruisella omavastuulla. Kokeilussa palveluntarjoajan saama kokonaishinta muodostuu asiakasmaksusta ja valtion palveluntarjoajalle maksamasta korvauksesta.
Myös kokeiluun liittyy edellä kuvattu ongelma korvausten valumisesta palveluntarjoajien hintoihin. Hintojen nousu ei vaikuttaisi kuitenkaan asiakkaiden maksamiin hintoihin, vaan kasvattaisi valtion palveluntarjoajille maksamaa korvaussummaa. Korvauskulujen kasvua pyritään hillitsemään asettamalla palveluntarjoajille hintakatto. Oikein asetetulla hintakatolla voitaisiin estää korotusten siirtymistä kokonaishintoihin. Ideaalitilanteessa hintakatoksi jokaiselle Kela-korvattavalle terveyspalvelulle asetettaisiin alin hinta, jolla yritykset olisivat valmiita sitoutumaan palvelun tarjoamiseen.
Esitetty hintakattomalli ei luo hintakilpailua yritysten välille. Kokeilussa palvelun kysyntä ei riipu palveluntarjoajan hinnasta, koska kaikki maksavat julkisen asiakasmaksun suuruisen maksun. Malli ei siten luo kannustinta tarjota palvelua yhtään alhaisemmalla hinnalla kuin on pakko: halvemmalla tarjoaminen laskisi yrityksen katetta tuomatta yhtään uutta asiakasta. Sosiaali- ja terveysministeriön tiedotteen mukaan hintakaton asettaminen tapahtuu virkavalmistelun perusteella. Katon asettaminen oikealle tasolle edellyttäisi, että valmistelijoilla olisi käytössään yksityiskohtaista tietoa palveluntarjoajien kustannuksista ja muista tarjoamishalukkuuteen vaikuttavista tekijöistä. Kustannusten arvioimista vaikeuttaa se, että ne vaihtelevat alueellisesti sekä muuttuvat yli ajan.
Osana esitettyä uudistusta ollaan myös kasvattamassa tiettyjen erikoisalojen korvauksia. Esimerkiksi silmätautien erikoislääkärien ja gynekologien vastaanottokäyntien korvaustaksoja on tarkoitus korottaa noin 60–70 euroon. Tämän osalta esitykseen liittyy edellä käsitelty nykyjärjestelmän ongelma. Korvaukset valuvat palveluntarjoajien hintoihin ja käyttäytymisvaikutukset jäävät todennäköisesti pieniksi.
Voisiko uusi malli johtaa tukipalveluiden hintojen nousuun?
Lääkärikeskuksessa asioivan asiakkaan maksama kokonaishinta koostuu poliklinikkamaksusta, lääkärin vastaanottopalkkiosta ja käyntiin mahdollisesti liittyneiden tukipalveluiden hinnoista. Tukipalveluita ovat esimerkiksi laboratoriopalvelut ja kuvantaminen. Kelan tilastojen perusteella asiakkaan maksamasta hinnasta yli kolmannes muodostuu tukipalveluista. Asiakaskohtainen vaihtelu on merkittävää. Jos asiakas tarvitsee kuvantamista, muodostuu jo selvästi yli puolet hoitokokonaisuuden kustannuksista tukipalveluista.
Pelkästään lääkärin vastaanottopalveluun kohdistuva hintakatto ei estä Kela-korvauksen välittymistä asiakashintoihin, sillä lääkärikeskus voi rahastaa osan Kela-korvauksesta tukipalveluiden hinnoissa. Jotta hintakatto olisi tehokas, sen tulisi koskea asiakkaan maksamaa kokonaishintaa. Hintakaton asettaminen kokonaishinnalle on käytännössä vaikeaa, koska kokonaishinta riippuu ostetun palvelukokonaisuuden laajuudesta ja vaihtelee siksi merkittävästi asiakkaiden ja asiakaskäyntien välillä.
Asiakkaan tukipalvelusta yksityisellä sektorilla maksama hinta on jo nykyisellään tyypillisesti huomattavasti korkeampi kuin julkisen sektorin vastaavien palvelujen tuottamisesta aiheutuva kustannus. THL:n julkaisemassa tarkastelussa yksityisten laboratoriopalveluiden hinnat olivat jopa seitsenkertaiset verrattuna julkisen keskimääräisiin kustannuksiin. Kuvantamisen palveluissa yksityisen asettama hinta oli noin kaksinkertainen verrattuna julkisen yksikkökustannuksiin.
Kilpailutus hillitsisi kustannusten nousua
Jos palveluntarjoajat tietävät, että kaikki pääsevät kokeilun piiriin, ei niillä ole kannustinta tarjota palvelujaan alle kattohinnan. Yksi mahdollisuus luoda järjestelmään kilpailua olisi tarjouskilpailu, jonka perusteella kokeilun piiriin valittaisiin palveluntarjoajat, jotka ovat valmiita tarjoamaan vastaanottoaikoja halvimmalla. Kun hintakaton suuruisen hinnan tarjoaminen ei vielä takaa sopimusta, vaan palvelu on tarjottava myös kilpailijoita edullisemmin, syntyy kannustin jättää hintakattoa matalampi tarjous. Jotta näin tapahtuisi, tulee hankkijan kuitenkin uskaltaa jättää korkeimpia hintoja tarjonneita yrityksiä sopimuksetta.
Tarjouskilpailu voitaisiin järjestää esimerkiksi seuraavasti: Kela päättää alueelliset tavoitemäärät tuetuille lääkärikäynneille ja asettaa mahdollisen kattohinnan tarjouksille. Tarjouskilpailuun osallistuvat yritykset ilmoittavat, kuinka paljon lääkärin vastaanottoja ne ovat valmiita tuottamaan eri hintatasoilla. Kela asettaa tarjoukset hinnan mukaiseen järjestykseen. Tarjouksia hyväksytään, kunnes tavoiteltu lääkärikäyntien määrä on saavutettu tai kunnes viimeinen hyväksytty tarjous saavuttaa hintakaton. Kilpailutus varmistaa riittävän palveluntarjonnan mahdollisimman alhaisin kustannuksin ilman, että valmistelijoiden tarvitsee ennustaa, millä hinnalla yritykset ovat valmiita tarjoamaan riittävästi palveluita.
Tarjouskilpailujen suunnittelussa on otettava huomioon, että lääkäriasemilla työskentelevät lääkärit ovat itsenäisiä ammatinharjoittajia. Mikäli tarjouskilpailu järjestetään lääkäriasemien välillä, asemien on pystyttävä sopimaan tavalla tai toisella lääkäreiden kanssa muun muassa siitä, miten Kela-korvattujen palvelujen tuotanto ja niistä saadut tulot jaettaisiin lääkärien ja aseman välillä. Sama huomio pätee tosin myös hallituksen ehdottamaan malliin tilanteessa, jossa lääkäriasemat solmivat Kelan kanssa sopimuksen Kela-korvattujen käyntien tuottamisesta.
Suurilla lääkärikeskuksilla saattaa olla kannustin hyödyntää kilpailutuksissa markkinavoimaansa. Suomen yksityisiä terveysmarkkinoita hallitsee kolme valtakunnallista ketjua, jotka ovat useilla alueilla alueen ainoat palveluntarjoajat. Suuri lääkäriasema voi kannattavasti jättää tarjoamatta osan tuotantoaan, jos se voi näin korottaa tarjoamastaan tuotannosta maksettavaa korvausta. Ongelman merkitys riippuu kuitenkin tavasta, jolla lääkäriasema ja lääkärit jakavat Kela-korvatuista palveluista saadut tulot. Mikäli lääkäriasema saa vastaanotosta vain pienen osuuden esimerkiksi huoneenvuokrana, ovat sen kannustimet hintatason nostamiseen vähäisemmät. Lisäksi lääkäriaseman kannustimia nostaa hintatasoa voi hillitä se, että alhaisempi lääkärikäynnin hinta kasvattaa lääkäriaseman tarjoamien tukipalvelujen kysyntää. Edellä kuvatusti lääkäripalvelujen hintatason aleneminen voi kannustaa lääkäriasemia nostamaan tukipalveluiden hintoja.
Yksi ratkaisu markkinavoimaan liittyviin ongelmiin voisi olla se, että lääkärit tarjoaisivat kilpailutuksiin suoraan itsenäisinä ammatinharjoittajina, eivätkä lääkärikeskuksen välityksellä. Myös kyseiseen malliin liittyy omat haasteensa, joihin vastaaminen edellyttäisi huolellista vaikutusarviointia. Hallituksen kaavaileman uudistuksen etu on sen kokeiluluonteisuus. Uudistuksen keskeinen heikkous on puolestaan se, että se eliminoi yritysten välisen kilpailun. Kokeilua tulisikin hyödyntää kilpailuun perustuvan mallin testaamiseen.
Tarjouskilpailuilla on saavutettu merkittäviä säästöjä
Hyvin järjestetyillä tarjouskilpailuilla on aiemmin saavutettu merkittäviä hyötyjä esimerkiksi Kelan järjestämissä kuntoutuspalveluissa ja julkisesti tuetuissa Kela-kyydeissä. Ennen vuoden 2018 taksiuudistusta kaikista Kela-kyydeistä maksettiin sama valtioneuvoston asettama enimmäishinta. Kela-kyytien hankinnassa oli siis ennen vuotta 2018 käytössä hankintamalli, joka muistutti nyt esitettyä Kela-korvauskokeilua. Tutkimuksen perusteella taksihankinnoissa hintojen kilpailuttamisella saavutettiin ensimmäisen neljän ja puolen vuoden aikana yhteensä 132 miljoonan euron säästöt.
Kelan kuntoutuspalveluissa oli ennen vuotta 2018 käytössä hankintamalli, jossa käytännössä kaikki palveluntarjoajat päätyivät puitejärjestelyn piiriin. Kun hankintatapaa muokattiin niin, että siitä tuli valikoivampi ja ainoastaan osa palveluntarjoajista pääsi puitejärjestelmän piiriin, hintakilpailu lisääntyi ja hinnat laskivat.
Yksityisen yleislääkärikäynnin omavastuun alentaminen samalle hintatasolle julkisen käynnin kanssa lisää asiakkaiden taloudellista valinnanvaraa julkisen ja yksityisen välillä. Kilpailutuksen myötä vaihtoehtoisten palveluntarjoajien joukko rajautuisi kilpailutuksessa hyväksyttyihin yrityksiin. Vastaava malli on käytössä myös edellä käsitellyissä Kela-kyydeissä ja kuntoutuspalveluissa. Kilpailutus rajoittaa asiakkaan mahdollisuuksia valita itselleen sopivin palveluntarjoaja, sillä vaihtoehtoina ovat vain ne palveluntarjoajat, jotka ovat voittaneet tarjouskilpailun ja päässeet järjestelmän piiriin. Kilpailutus kuitenkin varmistaa, että palvelut saadaan hankittua mahdollisimman kustannustehokkaasti.
Lopuksi
Yksityisen palveluntarjonnan rooli perusterveydenhuollossa on merkittävä. THL:n ja Kelan tilastojen perusteella vuonna 2023 tehtiin noin 14 miljoonaa perusterveydenhuollon lääkärikäyntiä. Kela-korvausjärjestelmän piirissä käyntejä oli noin 3,4 miljoonaa ja nykyisin pääosin yksityisten järjestämässä työterveydessä noin neljä miljoonaa. Valtaosa suomalaisten lääkärikäynneistä tapahtuu jo yksityisillä lääkäriasemilla. Kokonaisuudessaan yksityinen sektori kattaa noin neljänneksen terveydenhuollon kokonaismenoista.
Parhaimmillaan yksityinen palveluntuotanto voi olla tehokas tapa järjestää palveluja. Nykyisen Kela-korvausjärjestelmän hyödyt näyttävät kuitenkin valuvan lääkärikeskuksille ja hyväosaisille kuluttajille, jotka käyttäisivät yksityisiä palveluita myös ilman korvauksia.
Hallituksen uuden ehdotuksen tavoitteet ovat oikeansuuntaiset. Kela-korvausmallia tulisi pyrkiä kehittämään niin, että korvauksesta pienempi osa välittyisi hintoihin. Hintakatto ei ole kuitenkaan tehokas tapa hinnoittelun hillitsemiseksi, koska se ei kannusta yrityksiä kilpailemaan. Sama määrä lääkäripalveluita pystyttäisiin hankkimaan pienemmällä kokonaiskustannuksella. Kyse on siten tehottomasta tavasta järjestää julkinen hankinta. Ehdottamamme tarjouskilpailumalli lisäisi kilpailua ja voisi johtaa julkisten varojen merkittävästi tehokkaampaan käyttöön.