Asianosaiset
Pirkanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä/Tampereen laboratoriokeskus
Toimenpidepyynnön tekijä
Lääkärikeskusten yhdistys ry
Asian vireilletulo
Kilpailuvirasto vastaanotti 24.11.1998 Lääkärikeskusten yhdistys ry:n (jäljempänä Yhdistys) toimenpidepyynnön, jota tämä myöhemmin täydensi kirjallisesti sekä Kilpailuviraston ja Yhdistyksen edustajien välisissä keskusteluissa. Yhdistyksen mukaan sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun asetuksen 1.11.1998 voimaan tullut muutos sekä hallituksen esitys eduskunnalle laiksi sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain muuttamisesta saattoivat olla kilpailulainsäädännön vastaisia ja antaa keinotekoista kilpailuetua julkisille laboratoriopalveluiden tuottajille.
Asiakasmaksuja koskevia säädöksiä muutettiin siten, että julkinen palveluntuottaja voi periä yksityislääkärin lähetteellä tekemistään laboratorio- ja kuvantamistutkimuksista potilaalta enintään tuotantokustannuksia vastaavan maksun edellyttäen, että potilaalle ei samalla tehdä muita tutkimuksia. Säädösmuutosten perustelujen mukaan terveyskeskukset olivat aikaisemmin voineet tehdä vastaavia tutkimuksia maksutta.
Koska kuntien ja kuntayhtymien ylläpitämillä terveyskeskuksilla ja sairaaloilla on Yhdistyksen mukaan määräävä markkina-asema Suomen terveydenhuollossa, säädösmuutokset kannustavat julkisia laboratoriopalveluiden tuottajia laajentamaan palvelutarjontaansa yksityisten laboratoriopalvelutuottajien toimialueelle. Näin on tapahtunut erityisesti asutuskeskuksissa ja yliopistosairaaloiden alueella.
Tästä esimerkkinä Yhdistys toimitti Kilpailuvirastolle tietoja Pirkanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymän (jäljempänä Pirkanmaan sairaanhoitopiiri) perustamasta laboratorioalan liikelaitoksesta, joka oli lehti-ilmoituksissaan tarjonnut tutkimuksia terveyskeskus- ja sairaalalääkäreiden lähetteillä tuleville potilaille maksuttomina ja yksityislääkärin lähetteellä tutkittaville potilaille edullisin omakustannushinnoin.
Laboratoriokeskus on Yhdistyksen mukaan laajentanut toimintaansa elinkeinotoimintana pidettävään palvelutuotantoon hinnoittelemalla tutkimuspalvelunsa yksityisasiakkaille kustannusvastaamattomasti. Yhdistyksen mukaan julkisen sektorin tarjonnan laajentaminen merkitsi yleisemmin yksityissektorin alasajon uhkaa.
Lisäksi Yhdistys katsoi julkisen ja yksityisen sektorin erilaisen arvonlisäverokohtelun vääristävän laboratoriopalvelujen tuottajien välistä kilpailua.
Yhdistys pyysi Kilpailuvirastoa arvioimaan sekä asiakasmaksusäädösten muutosten että yleisemmin julkisten palveluntuottajien määräävän aseman, julkisen palvelutuotannon laajenemisen ja palveluntuottajia eri tavoin kohtelevan arvonlisäveron palautusjärjestelmän kilpailullista merkitystä ja selvittämään myös Pirkanmaan sairaanhoitopiirin laboratorioliikelaitoksen (jäljempänä Laboratoriokeskus) toimintaa ja menettelyjen vaikutusta laboratoriomarkkinoilla.
Asian selvittäminen
Selvitystyön lähtökohta
Kilpailuvirasto on pitänyt selvityksensä lähtökohtana yksityisen ja julkisen sektorin kilpailuaseman kehitystä ottaen huomioon edellä todetut terveydenhuollon asiakasmaksusäädösten muutokset sekä julkisen sektorin laboratoriopalvelutuotannon markkinaehtoistuminen. Asiassa on viitattu myös asiakkaan yksityissektorin laboratoriopalvelujen käytöstä saamiin sairausvakuutuskorvauksiin, joiden Laboratoriokeskus katsoi estävän kilpailua.
Potilaan saamien sairausvakuutuskorvausten voidaan nykyjärjestelmässä katsoa tukevan välillisesti julkiselle terveydenhoidolle vaihtoehtoisen terveyspalvelun olemassaoloa. Sairausvakuutuskorvaus on osa terveydenhuollon kokonaisuutta. Sairausvakuutuskorvauksen laajempaa merkitystä yksityisen ja julkisen terveydenhuollon toiminnalle Kilpailuvirasto ei tässä yhteydessä arvioi. Merkittävänä ja monitahoisena kysymyksenä sairausvakuutuskorvauksia on syytä käsitellä terveydenhuoltojärjestelmän suurten linjausten yhteydessä.
Julkisen ja yksityisen sektorin arvonlisäverokohtelua on muutettu kilpailuneutraliteettivaatimuksen paremmin huomioon ottavaksi. Tammikuun alusta 2002 on luovuttu erillisestä takaisinperintäjärjestelmästä siten, että kunnille ja kuntayhtymille myönnetään palautus verottomista terveyden- ja sairaanhoitoon sekä sosiaalihuoltoon liittyvistä hankinnoista. Palautuksen suuruus on viisi prosenttia ja se vastaa yksityiseltä sektorilta ostettujen palvelujen hintaan keskimäärin sisältyvää piilevää arvonlisäverokustannusta.
Kilpailuvirasto arvioi päätöksessä kunnan järjestämisvelvollisuuden piiriin kuuluvan palvelutuotannon markkinaehtoistamisen ja kilpailulle alttiiksi saattamisen vaikutusta kilpailulainsäädännön välittömään sovellettavuuteen. Lisäksi käsitellään terveydenhoidon julkisten laboratoriopalveluiden tuottajien lakisääteisesti suojatun toiminnan mahdollistaman mittakaavaedun vaikutuksia kilpailuun. Virasto arvioi myös sairaanhoitopiirien jäsenkuntien mahdollisuuksia käyttää vaihtoehtoisia palveluntuottajia ja hyödyntää julkisista hankinnoista annettuja säännöksiä. Näihin kysymyksiin liittyvät keskeisesti myös Pirkanmaan sairaanhoitopiirin laboratoriotoimintaa harjoittavan liikelaitoksen perustaminen ja sen kilpailuvaikutukset.
Terveyspalvelujen perinteinen tuotantomalli
Kunnat ovat hoitaneet perinteisesti lakisääteisiä kansanterveystyön ja erikoissairaanhoidon tehtäviään yksin tai yhdessä toisten kuntien kanssa perustamalla kansanterveystyön kuntayhtymiä ylläpitämään terveyskeskuksia ja toimimalla erikoissairaanhoidossa valtioneuvoston määräämissä sairaanhoitopiireissä. Yksityinen sektori on nähty julkisen terveydenhuoltojärjestelmän täydentäjänä.
Kunnat ovat kuntayhtymissä kyenneet tasaamaan erikoissairaanhoidon kuntakohtaisia kustannuksia. Tämä on toisaalta merkinnyt sidonnaisuutta sairaanhoitopiirin kuntayhtymään. Sairaanhoitopiirin alueen kunnat ovat erikoissairaanhoitolain 8 §:n perusteella jäseninä sairaanhoitopiirin kuntayhtymässä (pakollinen kuntayhtymä). Näiden kuntayhtymien päätöksentekoon ja hallintoon sovelletaan kuntalain säännöksiä, sikäli kuin siitä ei erikseen ole muuta säädetty. Sairaanhoitopiirin kuntayhtymä on erillinen, itsenäinen julkisoikeudellinen oikeushenkilö. Jäsenkunnat, joille maksetaan käyttötalouden valtionosuus, vastaavat erikoissairaanhoitolain perusteella sairaanhoitopiirin rahoituksesta tämän omat tulot ylittävältä osalta. Kuntayhtymän omia tuloja ovat erilaiset maksut ja palvelujen myyntitulot. Investointien valtionosuus myönnetään ja maksetaan kuntayhtymälle. Vuodesta 1999 kunnalla on ollut mahdollisuus vaihtaa sairaanhoitopiiriä, mutta kunnan on edelleen pakko olla jäsenenä jossakin sairaanhoitopiirissä.
Terveyspalvelujen tuottamisen markkinaehtoistuminen
Liikelaitosmuotoisen toimintayksikön perustaminen terveydenhuoltoalalle merkitsee uutta kehitysvaihetta julkisen sektorin terveydenhuollossa. Pirkanmaan sairaanhoitopiirin valtuusto oli esimerkkitapauksessa perustanut liikelaitoksen yhdistämällä Tampereen yliopistollisen sairaalan ja kaupungin sosiaali- ja terveystoimen laboratoriotoiminnat. Myöhemmin useat alueen kunnat ja kaupungit ovat aloittaneet sen palveluiden käyttämisen. Samalla liikelaitosta käyttävät kunnat ovat sitoutuneet ostamaan Laboratoriokeskukselta laboratoriopalvelunsa. Sopimusten irtisanomisaika on 13 kuukautta. Laboratoriokeskuksen antaman selvityksen mukaan kunnat ovat kuitenkin vapaita kilpailuttamaan ja hankkimaan palveluita muista julkisen ja yksityisen sektorin laboratorioista. Jäsenkunnat ovat toistaiseksi luopuneet laboratoriopalvelujen hankkimisesta muualta kilpailevien vaihtoehtojen puuttumisen ja Laboratoriokeskuksen alueellisen toimintamallin etuihin liittyvien näyttöjen ja myönteisten odotusten vuoksi.
Sairaanhoitopiirin sisäisessä laskutuksessa Laboratoriokeskus käyttää omakustannushinnoittelua ja noudattaa julkisena terveydenhuoltoyksikkönä asiakasmaksuista annettuja säädöksiä yksityislääkärin lähetteellä tutkittavien henkilöasiakkaiden laboratoriotutkimusten hinnoittelussa. Keskuslaboratoriotoiminnassa Laboratoriokeskuksen palvelujen hinnoittelu perustuu Laboratoriokeskuksen ilmoituksen mukaan markkinahintaisuuteen ja kilpailutilanteeseen.
Koska tällainen liikelaitostamiskehitys sekä yksityisen ja julkisen terveydenhoidon rajojen hämärtyminen on yleiseltä kannalta merkittävää ja toimenpidepyynnön tekijät katsoivat siihen liittyvän merkittäviä kilpailuhaittoja, Kilpailuviraston selvitystyö laajeni asiakasmaksusäädösten muutosten henkilöasiakkaisiin liittyvien kilpailuvaikutusten tarkastelusta kunnan tai kuntayhtymän laboratoriotoiminnan markkinaehtoistamisen ja yksityisille markkinoille laajentamisen yleisempään arviointiin. Laboratoriopalvelujen tuottamisen uudelleen organisointi liittyy monitahoisesti myös Kilpailuviraston ”julkinen valta markkinoilla” -hankkeeseen (jäljempänä JM-hanke), jossa virasto on selvittänyt nimenomaan kuntien tuotantotoiminnan markkinaehtoistumiskehitystä. [1]
Selvitystoimenpiteet
Kilpailuviraston toimeksiannosta Länsi-Suomen lääninhallitus on selvittänyt Pirkanmaan sairaanhoitopiirin Laboratoriokeskuksen ja yksityisten laboratoriopalveluja tuottavien elinkeinonharjoittajien kilpailutilannetta Tampereella ja Pirkanmaalla sekä Laboratoriokeskuksen ja yksityisten keskuslaboratorioiden kilpailutilannetta. Lääninhallituksen perusselvityksen virasto vastaanotti 18.4.2000. Tämän jälkeen Kilpailuvirasto ja lääninhallitus ovat jatkaneet selvittämistyötä.
Asiassa on kuultu Laboratoriokeskuksen, Pirkanmaan sairaanhoitopiirin ja Lääkärikeskusten yhdistyksen edustajia. Laboratorioalan markkinoita ja Laboratoriokeskuksen menettelyjä ja niiden kilpailuvaikutuksia selvitettäessä on hankittu kirjallisia selvityksiä, tehty yrityskäyntejä, pyydetty kahdeltatoista yritykseltä hintavertailua varten hintatiedot kymmenestä Kansaneläkelaitoksen eniten korvaamasta laboratoriotutkimuksesta sekä neljästä Suomen kliiniset yksityislaboratoriot ry:n tilastoihin perustuvasta keskeisestä tutkimuksesta. Lisäksi on haastateltu laboratorioalan palveluntuottajia ja hankittu yhdeltätoista laboratoriolta kirjallisesti tietoja laboratoriopalvelujen markkinoista. Sairausvakuutuksesta ja yksityisten laboratorioiden hinnoittelusta Kilpailuvirasto kuuli Kansaneläkelaitosta. Säädösmuutoksista sekä terveydenhuollon laboratorioalan markkinoista, niiden kilpailutilanteesta ja kehitysnäkymistä yleensä on saatu lausunnot sosiaali- ja terveysministeriöltä (tarkempi erittely selvityksistä on päätöksen liitteenä).
Julkiset ja yksityiset laboratoriopalvelut ja niiden kehitys
Alaa koskeva lainsäädäntö
Julkista terveydenhuoltojärjestelmää säätelevät ennen kaikkea kansanterveyslaki ja erikoissairaanhoitolaki sekä sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetut säädökset. Yksityisen terveydenhuollon laboratoriotoiminnan palveluja säädellään lailla yksityisestä terveydenhuollosta ja tartuntatautilaissa säädetyin lupamääräyksin. Yksityissektorin palveluja käyttävä potilas saa myös sairausvakuutuslain perusteella korvauksia tiettyjen yksityisten terveyspalvelujen käytöstä. Lisäksi arvonlisäverolaki säätelee yksityisen ja julkisen sektorin palveluntuottajan toimintaedellytyksiä.
Terveydenhuollon laboratorioalan ja sen kehityksen päälinjat
Terveydenhuollon laboratoriotoimintaa selvittäneen raportin[2] mukaan laboratoriotoiminta jakaantuu kliinisen kemian, kliinisen mikrobiologian, kliinisen fysiologian, isotooppitutkimusten sekä kliinisen neurofysiologian ja patologian osa-alueisiin. Jako on tapahtunut ajan kuluessa diagnostisten tarpeitten, lääketieteen kehityksen ja ennen kaikkea käytettävän tutkimusteknologian mukaisesti.
Laboratoriotutkimukset ovat oleellinen osa diagnostista toimintaa. Eniten laboratoriotutkimuksia tehdään sisätaudeissa, lastentaudeissa, kirurgiassa, naistentaudeissa ja synnytyksissä. Perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon ja yksityisen sektorin tavallisimmat tutkimukset ovat samat. Tutkimusvalikoima sekä tehtävien tutkimusten määrä on kuitenkin laajin erikoissairaanhoidossa.
Laboratorioala on kehittynyt sekä julkisella että yksityisellä sektorilla potilaan hoidossa välittömästi tarvittavien tutkimusten tarpeesta. Kansanterveyslain perusteella maahan rakennettiin 1970-luvulla laaja terveyskeskusverkosto. Kullekin terveyskeskukselle pyrittiin hankkimaan laboratorioyksikkö tiloineen, laitteineen ja henkilökuntineen potilashoidon välittömien tutkimusten toteuttamiseksi. Kansanterveyslain pohjalta perusterveydenhuollosta vastaa nyt noin 250 kuntien ja kuntayhtymien terveyskeskusta. Erikoissairaanhoitoa varten maa on jaettu valtioneuvoston päätöksellä 20:een sairaanhoitopiiriin. Lisäksi Ahvenanmaalla on omaan maakuntahallintoonsa perustuva terveydenhuoltojärjestelmä. Sairaanhoitopiireissä on noin 150 sairaalaa, ja erityistason vaativaa sairaanhoitoa antaa 5 yliopistosairaalaa. Sairaala- ja laitoshoito on keskittynyt lähes kokonaan julkiselle sektorille.
Vuonna 1999 erikoissairaanhoidossa tuotettiin noin 0,9 miljoonaa hoitojaksoa ja noin 5,8 miljoonaa hoitopäivää ja perusterveydenhuollossa vastaavasti noin 7,9 miljoonaa hoitopäivää. Yksityisen sektorin 43 sairaalan osuus kaikista hoitopäivistä on noin 3,5 prosenttia. Yksityisen sektorin painopiste on avohoidossa. Avohoitokäyntejä lääkärin luona oli samana vuonna noin 22 miljoonaa, joista yksityinen terveydenhuolto vastasi noin neljäsosasta. Yksityislääkärikäynnit keskittyvät pääosin erikoislääkäreille, ja ne vastaavat yli 40 prosentista kaikista erikoislääkärille tehdyistä avohoitokäynneistä.
Vuonna 1999 Suomessa tehtiin noin 46 miljoonaa laboratoriotutkimusta, joista erikoissairaanhoidon käyttö oli vähän yli puolet. Yksityisen sektorin 6,3 miljoonaa tutkimusta merkitsee näistä 13,8 prosentin osuutta. Julkisen sektorin laboratoriotutkimusten myynti yksityisasiakkaille on vähäistä, alle 0,5 prosenttia koko tuotannosta.
Julkisen sektorin laboratorioiden lukumäärän arviointi riippuu laboratorioiden määrittelytavasta, mutta selvitysmiehet arvioivat Suomessa olevan noin 400 julkisen terveydenhuollon laboratoriota. Laboratoriotutkimuksia tekeviä toimipaikkoja on yksityisellä sektorilla 728, joista päätoimialana laboratoriotoiminta on 653 yksiköllä; laboratorioita on 0,7 kutakin lääkärivastaanottoa kohti. Valtaosa yksityislaboratorioista on pieniä. Yli 10 000 tutkimusta tekee raportin mukaan 122 laboratoriota ja vain 7 tekee yli 100 000 laboratoriotutkimusta vuodessa. [3]
Laboratoriomarkkinoiden kehittyminen on merkinnyt ylikapasiteetin syntymistä – yleisesti katsotaan maassa olevan laboratoriopalvelukapasiteettia jopa puolet yli kokonaistarpeen – toisaalta pienet yksiköt joutuvat toimimaan kustannuspaineiden alaisina. Selvitysmiesten raportin mukaan laboratorioissa analyysilaitteiden laskennallinen ylikapasiteetti on toiminnallinen välttämättömyys sairaaloiden vuorokausikuormituksen vaihtelun vuoksi. Valtaosa näytteistä otetaan aamun parina ensimmäisenä tuntina ja vastaukset saadaan muutaman tunnin viiveellä. Keskeisin toimintaa rajoittava tekijä on näytteenotto eikä itse analyysityö, jossa on käyttämätöntä kapasiteettia enemmän.
Lääninhallituksen selvityksen mukaan suurimpia yksityisiä lääkäriasemia olivat vuonna 1995 Hakaniemen Lääkäriasema (Helsinki), Suomen Lääkäripalvelut Oy (Helsinki), Lääkäriasema Pulssi Oy (Turku), Oy Helsingin Lääkärikeskus ja Tampereen Lääkärikeskus Oy. Suuria valtakunnallisia keskuslaboratorioita ovat Medix-Diacor Oy (Espoo), Yhtyneet Laboratoriot Oy (Helsinki), Vita Terveyspalvelut Oy, Oulun diakonissalaitos ja LabHolding Oy (Tampere).
Suurin yksityinen keskuslaboratorio Medix-Diacor Oy arvioi yksityisten keskuslaboratorioiden yhteenlasketuksi vuosittaiseksi liikevaihdoksi noin 120–130 miljoonaa markkaa.
Yksityissektorin laboratoriot ovat tyypillisesti vastaanottojen yhteydessä. Yhteisvastaanotot ja lääkärikeskukset ovat mahdollistaneet laboratorioyksiköitten kasvun ja näiden palvelujen monipuolistumisen. Useimmat yksiköt myyvät silti edelleen palveluita vain omalle lääkärikeskukselle; vain valtakunnallisesti merkittävien yksityisten keskuslaboratorioiden tuotannosta noin puolet menee julkiselle sektorille. Näiden laboratorioiden tutkimusvalikoima vastaa selvitysmiesten mukaan keskussairaalatasoa ja valtakunnallista huippuosaamista.
Laboratorioalan, kuten koko terveydenhuoltojärjestelmien kehittämisen keskeinen suuntaus on selvitysmiesten mukaan ollut markkinatalouden ratkaisujen tuominen terveydenhuoltoon niissä maissa, joissa terveydenhuolto on rahoitettu pääosin verovaroin. Suomessa tätä muutosta edesauttoi valtionosuusjärjestelmän uudistaminen vuoden 1993 alusta. Valtionosuutta ei enää maksettu julkisille tuottajille, vaan tarvelaskelmiin perustuen suoraan kunnille, jotka ainakin periaatteessa saattoivat ostaa palvelut keneltä halusivat. Sairaaloissa siirryttiin yleisesti sisäisiin markkinoihin ja hinnoitteluun keskeisten välipanosten osalta. Tätä edesauttoi aikaisemmin toteutettu välipanosten tuotteistus, joka helpotti ostajien ja myyjien välisten sopimusten syntyä. Samaan aikaan välipanoksille ryhdyttiin julkisissa sairaaloissa laskemaan myös täyskatteellisesti omaat kustannukset.
Laboratorioalalla on selvitysmiesten mukaan käynnissä kehitys kohti suurempia yksiköitä. Raportin mukaan suuremmat alueelliset toimintakokonaisuudet ja verkostoituminen ovat välttämättömiä laadullisesti ja määrällisesti kattavan alueellisen laboratoriopalvelun järjestämiseksi. Toisaalta tutkimuksia hajautetaan osastoille ja potilaan viereen. Laboratoriotutkimukset on saatava välittömästi hoitoprosessiin liittyvinä saman potilaskäynnin yhteydessä.
Yksityisellä sektorilla lisääntyvän vierianalytiikan ja ilmeisten analyysitoiminnan keskittämisen etujen vuoksi pienten laboratorioiden kustannusrakenne tulee yhä epäedullisemmaksi. Vastaanottojen ja työterveyshuollon yhteydessä toimivien pienten laboratorioiden tehokkaan toiminnan edellytykset ovat vähäiset, koska volyymit ovat pieniä. Selvitysmiesten mukaan laboratoriotoimintaa ylläpidetään potilaspalvelun takia, näytteenoton ohella tutkimusvalikoimat ovat pieniä, eivätkä nämä laboratoriot voi käyttää analytiikan volyymietuja, jolloin niiden yksikkökustannukset muodostuvat korkeiksi. Suomessa on vain kaksi suurta yksityisessä omistuksessa olevaa laboratoriota, jotka yhdessä vastaavat noin 3 prosentista alan koko liikevaihdosta. Sairausvakuutuksen korvaustaksalla ei näille laboratorioille, joiden liikevaihdosta yli puolet kertyy myynnistä julkisen sektorin palvelujen tuottajille, ole suurta merkitystä. Ne joutuvat joka tapauksessa toimimaan markkinaehtoisesti ja kilpailemaan julkisen sektorin suurten laboratorioiden kanssa.
Selvitysmiesten mukaan laboratoriotoiminnan keskeiset rakenteelliset muutokset näkyvät näytetutkimusten analyysityön automatisointiasteen kasvuna, näytetutkimusten keskittymisenä, välipanosten sisäisten markkinoiden syntymisenä julkisen sektorin sisällä sekä alkavana laboratoriotoiminnan ulkoistamisena. Muutokset sairaanhoitopiireissä ovat alkaneet, mutta eritahtisina. Yksityisten keskuslaboratorioiden markkinaosuus tulee selvitysmiesten mukaan lisääntymään.
Liikelaitostyyppinen ratkaisu on toistaiseksi toteutettu tai suunniteltu toteuttaa kolmessa sairaanhoitopiirissä. Toiminnan yhdistämisiä on toteutettu joko kokonaan tai osittain kymmenessä piirissä ja viidessä on neuvottelut toimintojen yhdistämisestä ja virtaviivaistamisesta vireillä. Neljässä piirissä ei olla toteutettu tai suunniteltu toteuttaa laboratoriotoiminnan fuusioita. Vastaavansuuntaisia tuloksia esitti myös MTV 3:n 10-uutiset, joissa 25. ja 26.8.2001 käsiteltiin sairaanhoitopiirien taloutta. Uutisten mukaan noin puolella sairaanhoitopiireistä oli tarpeita säästää kustannuksia, tehostaa ja rationalisoida palvelutuotantoaan ja joko suunnitelmia tai valmisteilla järjestelyjä laboratoriotoimintojen kehittämiseksi.
Pirkanmaan tilanne
Tampereella on lääninhallituksen selvityksen mukaan kolme merkittävää lääkäriaseman yhteydessä toimivaa yksityistä laboratorioita ja yksi valtakunnallisesti toimiva laboratorio. Pirkanmaalla toimii 76 laboratoriotutkimuksia suorittavaa yksikköä. Koko Pirkanmaalla tehtiin lääninhallituksen mukaan vuonna 1999 alle 500 000 tutkimusta yksityislaboratorioissa.
Pirkanmaan sairaanhoitopiirin liikelaitos vastaa sairaanhoitopiirin ja pääosin myös alueen terveyskeskusten tarvitsemista laboratoriotutkimuksista. Liikelaitoksen perustamisella sairaanhoitopiiri on pyrkinyt laboratoriotoimintojen tehostamiseen keskittämällä toimintoja liikelaitoksen hoidettaviksi. Liikelaitoksen asiakaspalvelupisteet ottavat asiakkailta näytteitä, ja lisäksi liikelaitos tutkii näytteet automaatiota ja nykyaikaista teknologiaa hyödyntäen.
Laboratorioliikelaitos
Pirkanmaan sairaanhoitopiirin valtuuston päätöksin perustettu Laboratoriokeskus on Mittatekniikan keskuksen akkreditoima testauslaboratorio, jonka toiminta kattaa kliinisen kemian, kliinisen mikrobiologian ja patologian toimialat. Laboratoriokeskus tekee laboratoriotutkimuksia ja palvelee asiakkainaan sairaaloita ja terveyskeskuksia sekä yksityislääkäreiden ja työterveyshuollon potilaita.
Lääninhallituksen selvityksen mukaan Laboratoriokeskus tuotti vuonna 1999 noin 3 miljoonaa laboratoriotutkimusta ja 0,5 miljoonaa käyntiä. Asiakaspalveluun tarkoitettuja toimipisteitä Laboratoriokeskuksella oli yli 20 ja yksityislääkärin lähetteellä tuleville potilaille oli 4 näytteenottopistettä. Yksityislääkärin lähetteellä ja yhteisöille myytyjen tutkimuspalvelujen yhteisarvo vuonna 1999 oli runsaat 500 000 markkaa. Liikelaitoksella oli lähes 400 työntekijää ja sen kokonaisliikevaihto oli hieman yli 130 miljoonaa markkaa. Julkisen sektorin osuus Laboratoriokeskuksen liikevaihdosta vuonna 1999 oli 99,6 prosenttia ja yksityisen osuus 0,4 prosenttia.
Laboratoriokeskuksen on tarkoitettu toimivan taloudellisesti suhteellisen riippumattomana muusta kunnallisesta päätöksenteosta. Pirkanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymän valtuuston mukaan Laboratoriokeskukselle tuli antaa riittävä itsenäisyys henkilöstöä ja taloutta koskevissa päätöksissä. Liikelaitoksen ja sairaanhoitopiirin sairaaloiden välille tuli myös luoda aito tilaaja-tuottajamalli ja liikelaitokselle asettaa oma johtokunta. Vuonna 1999 liikelaitos on toiminut nettobudjetointiperiaatteella noudattaen kirjanpidossaan kirjanpitolakia. Vuoden 2000 alusta Laboratoriokeskus on ollut erillinen taseyksikkö, jolle on nimetty johtokunta ja vahvistettu johtosääntö. Sairaanhoitopiirin valtuusto on hyväksynyt avaavan taseen kesällä 2000.
Liikelaitoksen perustamista valmistelleen työryhmän muistion (28.9.1998) mukaan Laboratoriokeskuksen toimintaperiaatteena on mm. pyrkimys sairaanhoitopiirin ulkopuolisen myynnin lisäämiseen, joka asetetaan toimintatavoitteeksi. Tätä kautta liikelaitos voi lisätä taloudellista riippumattomuuttaan kuntayhtymästä. Kohdeasiakaspiiriä ei rajata. Työryhmä arvioi liikelaitoksen myyntituloista 60 prosenttia muodostuvan piirin sisäisestä laskutuksesta, 10 prosenttia Tampereen yliopistolliselle sairaalalle maksettavasta erityisvaltionosuudesta ja 30 prosenttia ulkoisesta myynnistä. Sairaanhoitopiirin hallitus on 13.11.1998 päättänyt aloittaa yksityislääkärin lähetteellä tehtävät laboratoriotutkimukset 12.4.1999 lukien asettamatta kuitenkaan virallista tulostavoitetta.
Liikelaitoksen toiminta
Asiakaspalvelun kapasiteetti
Lääninhallituksen mukaan näytteenotossa kapasiteetin laskenta- ja seurantaperuste on aika/asiakas/hoitaja. Kapasiteettia seurataan jatkuvasti, eikä asiakaskuormitus ole tasainen. Aamuun ja iltapäivään ajoittuvat ruuhkahuiput, joiden mukaan määräytyy henkilöstön määrä. Asiakaspalvelun kapasiteetti pyritään saamaan täyskäyttöön. Vapaata asiakaspalvelun kapasiteettia myydään yksityisille.
Tuotantokapasiteetti
Eri tutkimustuotteita Laboratoriokeskuksella on satoja. Sairaalan tarpeita varten tarvitaan toimintavalmius myös öisin ja viikonloppuisin. Sairaanhoitopiirin ulkopuolelle myytyjen tutkimusten osuus kaikista tutkimuksista on vähäinen. Ilta-, yö- ja viikonloppuaikoina kapasiteettia on vapaana. Sitä käytettäisiin, jos näytteitä saataisiin enemmän. Patologian erikoisalan kapasiteetin käyttöaste on korkea käsityövaltaisuuden vuoksi, mutta automatisoiduissa tutkimuksissa ei ole kapasiteettiongelmia.
Hinnoittelu
Nettobudjetoituna yksikkönä toimiessaan vuonna 1999 Laboratoriokeskus perusti hinnoittelunsa talousarvioon ja sen tavoitteeksi oli asetettu nollatulos. Sen neljästä varsinaisesta tulosyksiköstä kukin muodostaa kustannuspaikan ja tekee tuloslaskelmat. Aiheuttamisperiaatteen mukaisesti kaikki kustannukset pyritään kohdistamaan tulosyksiköille. Tulosyksiköt noudattavat täyskatteellista omakustannuslaskentaa, jossa tuotteille kohdistetaan kaikki välittömät ja välilliset kustannukset. Toimitilojen vuokrat sisältävät käyttömenot ja kiinteän käyttöomaisuuden ostoihin perustuvat poistot jaetaan tulosyksiköille. Valtion korvauksesta ylläpidettäviä erikoissairaanhoitolain mukaisia koulutus- ja tutkimustoimintoja varten on erillinen talousseuranta, joten nämä toiminnot eivät vaikuta Laboratoriokeskuksen ilmoituksen mukaan laboratoriopalvelujen myyntihintoihin.
Palveluhinnat määräytyvät kustannusperusteisesti markkinahintoja seuraamalla ja tarjouskilpailuja hyödyntäen. Laboratoriokeskuksen toimitusjohtaja voi tehdä ulkopuolisesta myynnistä markkinahintaisia tarjouksia ja sopimuksia. Henkilöasiakkaiden maksuista päättää johtokunta asiakasmaksusäädösten rajoissa. Samoin erikoismaksuluokan potilaiden maksut määräytyvät asetuksen mukaan. Johtokunta on voinut vaikuttaa maksujen määräytymiseen vuodesta 2001 lähtien.
Vuonna 2000 on otettu käyttöön käyntiperusteinen näytteenottomaksu, joka on sisäisessä myynnissä 36 markkaa ja käsittää ulkoisessa myynnissä tämän lisäksi 18 markan palvelumaksun, jonka tarkoituksena on kattaa ajanvarauksesta, pienlaskutuksesta ja muista toimistopalveluista aiheutuvat kustannukset.
Johtokunnan vuonna 2000 tekemän linjapäätöksen mukaisesti päätavoitteeksi liikelaitoksen hinnoittelussa on asetettu tuote- ja asiakaskohtainen kannattavuus ja markkinahintojen seuraaminen kilpailunrajoituslain sallimissa rajoissa. Kustannuslaskenta ei kuitenkaan vielä vuonna 1999 tuottanut riittävän tarkkoja tietoja. Nollatulostavoitteestaan huolimatta Laboratoriokeskus teki vuonna 1999 ylijäämäisen tuloksen, joka palautettiin hyvityslaskuina sairaanhoitopiirin tulosyksiköille sekä kunnille, joiden kanssa sairaanhoitopiiri oli sitoutunut omakustannushinnoitteluun. Tilikauden hyvitys oli selvityksen mukaan 8,5 prosenttia myyntituloista.
Kustannuslaskennan kehittämiseksi Laboratoriokeskus on kesällä 1999 siirtynyt toimintolaskentaan, jonka tavoitteena on muun muassa täsmentää näytteenotosta ja päivystyksestä aiheutuvia kustannuksia.
Lääninhallituksen selvityksen mukaan Laboratoriokeskuksen laboratoriotutkimusten hinnoittelu ei suoranaisesti viitannut alihinnoitteluun, vaikka tutkimushinnat olivatkin alhaisia niin sanotuissa massatutkimuksissa. Kalliimmissa tutkimuksissa Laboratoriokeskuksen hinnat eivät olennaisesti poikenneet keskuslaboratorioiden hintatasosta.
Kilpailuviraston alustavat kannanotot Laboratoriokeskuksen toiminnasta ja palveluiden hinnoitteluperiaatteista
Pirkanmaan sairaanhoitopiirille 16.6.2000 osoittamassaan lausuntopyynnössä Kilpailuvirasto katsoi alustavasti saamiensa selvitysten perusteella Pirkanmaan sairaanhoitopiirin toimivan kilpailunrajoituslain (480/92) 3 §:n 1 momentin tarkoittamana elinkeinonharjoittajana harjoittaessaan yksityisille markkinoille suuntautuvaa toimintaa. Näillä markkinoilla laboratoriotutkimukset perustuvat yksityisten lääkärien lähetteisiin tai alihankintaan muille toimijoille.
Kilpailuvirasto piti sinänsä kannatettavana sairaanhoitopiirin pyrkimystä liikelaitos perustamalla parantaa julkisen terveydenhuollon laboratoriopalvelujen tehokkuutta ja aikaansaada kustannussäästöjä. Julkisen terveydenhuollon toimintayksiköillä on kuitenkin kilpailuetuna yksityiseen elinkeinonharjoittajaan verrattuna kilpailulta suojattu perustoiminta, suuren toimintavolyymin antama mittakaavaetu sekä omakustannushinnoitteluperiaate. Kilpailu vääristyy julkisen sektorin laajentaessa toimintaansa maksulliseen palvelutoimintaan siten, että se käyttää tähän verovaroja tai vyöryttää liiketoimintansa kustannuksia kilpailulta suojattuun lakisääteiseen tai muuhun toimintaan. Samoin käy, jos julkinen tuotantoyksikkö hinnoittelee avoimessa kilpailutilanteessa tuottamansa hyödykkeet alle todellisten tuotantokustannusten ja ilman sijoitetun pääoman tuottovaatimusta.
Kilpailuvirasto korosti liiketaloudellisten hinnoitteluperiaatteiden tarpeellisuutta kilpailutilanteessa myös julkisen terveydenhuollon yksiköille. Avoimien markkinoiden tuotteet tai palvelut olisi hinnoiteltava yksityisten elinkeinonharjoittajien tavoin liiketaloudellisesti kannattavasti. Laboratoriokeskuksen hinnoitteluperiaatteet eivät täyttäneet avoimien markkinoiden kilpailuneutraliteetin vaatimuksia, vaikka liikelaitos näytti pyrkivän palvelutarjontansa lisäämiseen näillä markkinoilla. Selvitysten perusteella Kilpailuvirasto ei kuitenkaan katsonut Laboratoriokeskuksella olevan määräävää markkina-asemaa avoimilla markkinoilla. Virasto arvioi Laboratoriokeskuksen markkinavoiman voivan myöhemmin vahvistua yksityisilläkin laboratoriomarkkinoilla kilpailuoikeudellista puuttumista edellyttävällä tavalla.
Saadut vastineet ja lausunnot
Laboratoriokeskuksen 7.8.2000 päivätyn vastineen mukaan Pirkanmaan sairaanhoitopiiri oli liikelaitoksen perustaessaan asettanut tavoitteeksi nimenomaan kannattavuusperusteisen kunnallisen liiketoiminnan. Laboratoriokeskuksen taloushallinnollinen asema sairaanhoitopiirin erillisenä taseyksikkönä tai valtuuston sille asettamat taloudelliset tavoitteet eivät estä Kilpailuviraston esittämää liiketaloudelliseen kannattavuuteen perustuvaa hinnoittelua kilpailluilla markkinoilla toimittaessa. Laboratoriokeskuksen johtokunta on hinnoitteluperiaatteita käsitellessään asettanut päätavoitteeksi liiketaloudellisesti kannattavan hinnoittelun. Laboratoriokeskus soveltaa Kilpailuviraston esityksen mukaista hinnoitteluperiaatetta henkilöasiakkaiden ohella kaikkeen palvelutuotantoon lukuun ottamatta sairaanhoitopiirin yhteiskunnallisia tehtäviä, joiden suorittamisesta aiheutuvat kustannukset pyritään kattamaan erillisrahoituksella.
Liikelaitoksen mukaan kilpailevien yksityisten lääkäriasemien yhteydessä toimivien laboratorioiden hinnoitteluperiaatteet tai henkilöasiakkailta perimät hinnat eivät myöskään ole markkinaperusteisia, vaan heijastelevat Kansaneläkelaitoksen sairausvakuutuskorvauksen taksaa. Ne ovat tuotantokustannuksiin ja eurooppalaiseen hintatasoon nähden moninkertaiset. Laboratoriokeskus pitää Kansaneläkelaitoksen kautta yksityislaboratorioiden asiakkaille ja suorakorvauksina suoraan yksityisille palveluntuottajille maksettavia sairausvakuutuskorvauksia EU:n kilpailusääntöjen vastaisena valtion tukena, johon Kilpailuviraston osaltaan olisi puututtava.
Kansaneläkelaitoksen selvitysten mukaan yksityisten laboratorioiden hinnoissa on kuitenkin eroja, mikä ei viittaa Laboratoriokeskuksen epäilemän yksityislaboratorioiden kartellin toimintaan ja yhtäläiseen hinnoitteluun. Kilpailuvirasto ei sen vuoksi jatkanut Laboratoriokeskuksen lausunnossaan esittämän kartelliepäilyn selvittämistä.
Myös Laboratoriokeskus arvioi terveydenhuollon asiakasmaksusäädösten rajoittavan markkinaehtoista toimintaa, mutta olennaisesti vähemmän kuin sairausvakuutuskorvausten. Asiakasmaksusäädökset sallivat palveluiden ja suoritteiden tuottamisesta aiheutuneiden keskimääräisten kokonaiskustannusten ja kohtuullisen tuoton sijoitetulle pääomalle kattavan hinnoittelun. Säädökset eivät kuitenkaan mahdollista kunnallisille laboratorioille palvelujen myyntiä henkilöasiakkaille markkinaehtoisena liiketoimintana.
Laboratoriokeskus katsoi 29.11.2000 täydentävässä vastineessaan laboratoriopalveluiden käytön liittyvän sairauksien toteamiseen ja hoitoon. Laboratoriopalveluilla ei siten ole omaa markkina-arvoa tai erillisiä markkinoita, joita voitaisiin tarkastella irrallaan muusta terveydenhuollon palvelutoiminnasta ja sitä koskevista kehittämistavoitteista ja lainsäädännöstä. Kilpailua ja sen tervehdyttämistavoitteita terveydenhuollossa ei voi rajata yksin laboratoriopalveluihin, ja vastaavasti laboratoriopalveluiden kilpailuratkaisut heijastuvat muuhun terveydenhuoltoon.
Laboratoriokeskus korosti laboratorio-organisaation kehittämistarpeiden liittyvän nimenomaan julkiseen sektoriin, jolle 95 prosenttia laboratoriotutkimuksista tuotetaan. Pirkanmaalla kehitetty laboratorioliikelaitoksen toimintamalli on havaittu tarkoituksenmukaiseksi kunnallisten laboratorioiden organisaatiomuutoksessa. Liikelaitosmalli asettaa sisäiseenkin palvelutuotantoon keskittyneen sairaalalaboratorion tilanteeseen, jossa sen palveluiden markkinakelpoisuus tulee myös ulkoisilla markkinoilla säännöllisesti arvioitavaksi. Tämä edellyttää tuotteistuksen, kustannuslaskennan ja hinnoittelun kehittämistä myös kilpailusääntöjen vaatimukset täyttävästi.
Laboratoriokeskuksen edustajien kanssa käymissään keskusteluissa Kilpailuviraston edustajat esittivät laboratoriotoiminnan yhtiöittämistä yhtenä mahdollisuutena parantaa kilpailuneutraliteettia. Laboratoriokeskus ilmoitti selvittävänsä toiminnan yhtiöittämismahdollisuuksia edellyttäen, että kilpailunrajoitteiden poistumisen ja markkinoiden avautumisen kautta olisi nähtävissä mahdollisuus saavuttaa merkittäviä markkinaosuuksia myös jäsenkuntien ulkopuolelta. Liikelaitosmalli ei tässä tilanteessa todennäköisesti kannusta riittävästi toiminnan laajentamiseen. Laboratoriokeskus ei myöskään näe järjestelylle edellytyksiä, ennen kuin sairausvakuutuskorvauksia koskevia kilpailua rajoittavia säännöksiä on muutettu.
Yhdistys antoi 22.1.2001 vastineen Laboratoriokeskuksen näkemyksistä laboratorioalasta. Sairausvakuutuskorvaukseen esitettyä muutosta pidettiin perusteettomana ja olennaisesti vähäisempänä kysymyksenä kuin verorahoitteiseen julkiseen terveydenhuoltoon liittyviä muita ongelmia. Sairausvakuutuskorvauksen poistaminen yksityisiltä palveluntuottajilta edellyttäisi kilpailuneutraliteetin vuoksi julkisen verorahoituksen ja nykyisen tuotantojärjestelmän rakenteiden purkamista eriyttämällä tuotantoyksiköt palvelujen järjestäjä- ja rahoittajatahoista. Sairausvakuutuskorvauksen ulottaminen julkisten palvelujen käyttäjiin kohdistaisi julkiseen palvelusektoriin ja sen käyttäjiin julkista tukea molempien rahoituskanavien kautta, mikä vain entisestään korostaisi asiakasmaksuihin perustuvaa kilpailuetua. Kilpailuneutraliteetin vuoksi julkisilla toimijoilla ei tulisi olla mahdollisuutta tarjota palvelujaan yksityisille markkinoille, jos niillä on muihin toimijoihin verrattuna ratkaisevana mittakaavaetuna kilpailulta suojattua, lakisääteistä toimintaa. Muutoin kehitys johtaa vääjäämättä suurten julkisten sairaalalaboratorioiden määräävään markkina-asemaan.
Kilpailuviraston edustajien Yhdistyksen edustajien kanssa Laboratoriokeskuksen menettelytapojen vahingollisista kilpailuvaikutuksista käymissä keskusteluissa kävi ilmi, että yksityiset Pirkanmaalla toimivat laboratoriot olivat Laboratoriokeskuksen toiminnan käynnistyttyä aluksi tehneet hieman vähemmän laboratoriotutkimuksia kuin aikaisemmin. Tilanne oli kuitenkin nopeasti tasoittunut. Samaa osoitti myös lääninhallituksen Tampereen alueen laboratoriopalvelujen tuottajille tekemä kysely, jonka mukaan kaikkien laboratorioiden tutkimusten yhteismäärä oli vuodesta 1998 noussut runsaasta 400 000:sta lähes 500 000:een vuonna 1999. Kaikki eivät antaneet tietojaan vuodesta 2000, mutta useimpien tietoja antaneiden tutkimusmäärät olivat kasvussa verrattuna lähtövuoteen 1998.
Yhdistyksen mukaan yksityisten laboratorioitten kilpailumahdollisuuksia kunnallisessa terveydenhuollossa rajoitettiin erittäin voimakkaasti valtionosuusuudistuksen voimaantuloon saakka erityisesti silloisen kansanterveysasetuksen säännösten nojalla. Nyttemmin kilpailua ja kilpailuttamista rajoittavat kuntien sidonnaisuus erikoissairaanhoidon kuntayhtymien tuotanto-organisaatioihin ja kunnallisten päättäjien lukkiutuneet asenteet. Yksityiset palvelujentuottajat ovat viime vuosina aktiivisesti pyrkineet tarjoamaan palvelujaan kuntasektorille. Kuntayhtymällä ei käsityksensä mukaan kuitenkaan ole velvollisuutta kilpailuttaa liikelaitoslaboratoriolta hankittavia palveluita. Vaikka jäsenkunnilla on täysi vapaus kilpailuttaa palveluita, ne ovat käytännössä luopuneet vapaudestaan liittäessään terveyskeskuksensa laboratoriotoiminnan liikelaitoksen ylläpidettäväksi. Kunta ei myöskään voi kilpailuttaa kuntayhtymän ylläpitämissä laitoksissa annettavaan erikoissairaanhoitoon liittyviä tutkimuspalveluja.
Yhdistyksen mukaan laboratorioala kehittyy julkisella ja yksityisellä sektorilla samansuuntaisesti. Keskittämiskehitys edesauttaa palvelujen ulkoistamista ja parantaa automatisoitavien analyysitoimintojen kustannustehokkuutta. Laboratoriotoiminnoissa tulee kuitenkin edelleen olemaan huomattava määrä pienempiä toimintayksiköitä, joilla palvelulaboratorioina on perusvalmius niin sanottuun vierianalyysitoimintaan. Tätä edellyttävät asiakaspalveluun, toimitusaikoihin, logistiikkaan (näytteiden kuljetukseen) liittyvät epäkohdat sekä näytteenotto- ja analyysimenetelmien kehittyminen. Tällainen point-of-care -analytiikka on tulossa enenevästi käyttöön julkisellekin sektorille terveyskeskuksiin ja sairaaloiden päivystyspoliklinikoille, leikkausyksiköihin sekä teho-osastoille. Markkinoilla tulee toisaalta vastaisuudessakin olemaan suppeaan erikoisosaamiseen perustuvia palveluyksiköitä. Päivystystoiminta on tietyn valmiuden ylläpitämistä, eikä sitä ole, osin perustellustikaan, juuri kilpailutettu, koska julkiset toimijat eivät ole merkittävästi olleet halukkaita kilpailuttamaan edes paremmin ulkoistettavia palveluitaan. Erityis- tai päivystyspalvelutkin ovat kuitenkin sinänsä kilpailutettavissa.
Yhdistyksen mukaan vain toimintojen yhtiöittäminen voisi lähtökohtaisesti antaa edellytykset vapaalle kilpailulle. Yhtiöittämisellä poistuisivat myös tällä hetkellä julkisen terveydenhuollon yksiköitä suosivat kilpailuvääristymät, muun muassa laite-, tarvike- ja palveluhankintoihin sisältyvään arvonlisäveroon liittyvä eriarvoisuus sekä yliopistollisille sairaaloille maksettava erityisvaltionosuus.
Sosiaali- ja terveysministeriö arvioi lausunnossaan 21.5.1999 Tampereella toteutettujen kaltaisia laboratoriojärjestelyjä jo aiemmin valmistellun ja toteutetun muillakin paikkakunnilla riippumatta asiakasmaksusäädösten muutoksista. Tällaisten järjestelyjen tarkoituksena on osaltaan purkaa ylikapasiteettia ja eri laboratorioiden päällekkäistoimintoja. Suomessa on noin 1500 kliinistä laboratoriota ja arvioiden mukaan laboratoriokapasiteettia on 50 prosenttia yli tarpeen. Terveyspalvelujen tuottajien toiminnan tehostaminen on kannatettavaa. Vastaavien järjestelyjen toteuttamismahdollisuuksia olisi selvitettävä muuallakin, ja toiminnan keskittämisen osoittautuessa taloudellisesti kannattavaksi tarvittaviin toimiin tulisi ryhtyä.
Ministeriö ei arvioinut, ovatko julkisen ja yksityisen sektorin toiminnot lähentyneet, vaan katsoi asian tarkastelun vaativan perusteellista selvitystä.
Julkista ja yksityistä terveydenhuoltoa ei voida sektorien valtaosaltaan täysin erilaiset lähtökohdat ja tavoitteet huomioon ottaen asettaa samalle viivalle arvioitaessa kilpailuneutraliteettia. Erityisesti palvelujen käyttäjän (potilaan) näkökulmasta vaatimus kilpailuneutraliteetista on epäonnistunut. Tarkastelukulma johtaa helposti virheelliseen ajatteluun julkisen ja yksityisen sektorin asiakasmaksujen samansuuruisuuden välttämättömyydestä tai julkisen sektorin toiminnan estämisestä alueella, jolla yksityinen sektori toimii. Ministeriö korostaa kunnallisten terveyspalvelujen sosiaalisen hyödykkeen luonnetta voimassa olevassa lainsäädännössä.
Kilpailuviraston aloite asiakasmaksuista
Kilpailuvirasto arvioi saatujen selvitysten perusteella asiakasmaksusäädösten muutosten voivan osin parantaa laboratoriopalvelujen saatavuutta säädösmuutosten perustelujen mukaisesti, mutta kuitenkin myös estää tasapuolisten kilpailuedellytysten syntymistä laboratorioalalla yksityislääkärin lähetteellä tapahtuvissa tutkimuksissa. Uudistusten taloudelliset vaikutukset oli hallituksen esityksen perusteluissa sinänsä arvioitu vähäisiksi, enimmillään 5 miljoonaksi markaksi, mutta käytännössä julkisen sektorin toiminta näytti laajentuneen kilpailluille alueille. Pirkanmaan alueella toteutunut muutosprosessi tulee ilmeisesti käynnistymään muuallakin ja todennäköisesti muissakin toiminnoissa kuin laboratoriopalveluissa.
Kilpailuvirasto tekikin 23.4.2001 sosiaali- ja terveysministeriölle aloitteen kilpailutilanteen parantamiseksi.
Kilpailuvirasto katsoi säädösmuutosten antavan julkiselle palveluntuottajalle perusteettoman kilpailuedun, mutta samalla estävän julkistenkin laboratoriopalvelujen kehittämistä. Hinnoittelurajoitus voi johtaa omakustannushinnan alittavaan hinnoitteluun ja kilpailijoiden poissulkemiseen. Jos palveluntuottajalla tällöin on markkinavoimaa, voi seurauksena olla kilpailunrajoituslain 7 §:n vastaisen saalistustyyppisen, kilpailunrajoittamista ilmeisesti tarkoittavan hinnoittelukäytännön soveltaminen ja näin määräävän markkina-aseman väärinkäyttö. Kilpailunrajoituslain tarkoittamina elinkeinonharjoittajina toimiessaan julkisen terveydenhuollon yksiköiden olisi noudatettava samanlaisia liiketaloudellisia hinnoitteluperiaatteita kuin yksityiset kilpailijansa. Kaikki toimintaan liittyvät kustannukset, mukaan lukien omalle pääomalle asetettava tuottotavoite olisi otettava lukuun hinnoittelussa. Samoja periaatteita olisi lisäksi sovellettava kuvantamispalveluihin, jotka asiakasmaksusäädösten muutoksissa oli rinnastettu laboratoriopalveluihin.
Sosiaali- ja terveysministeriö torjui 3.5.2001 päivätyssä vastauksessaan Kilpailuviraston aloitteen katsoen sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain 2 §:n 1 momentin mukaan palveluista perittävän maksun voivan olla enintään palvelun tuottamisesta aiheutuvien kustannusten suuruinen. Ministeriö viittasi lisäksi perustuslain 107 §:ään ilmoittaen, ettei voi valmistella Kilpailuviraston ehdottamaa kilpailuneutraliteettiin vaikuttavaa muutosta asiakasmaksuasetukseen.[4]
Asiassa sittemmin tehty selvitys ei kuitenkaan anna Kilpailuvirastolle aihetta muuttaa esittämäänsä kantaa.
Henkilöasiakkaiden yksityisistä laboratoriopalveluista saaman sairausvakuutuskorvauksen kilpailuvaikutus
Asiakasmaksujen hintakaton lisäksi laboratoriopalveluita tarvitsevien henkilöasiakkaiden laboratoriopalveluntuottajan valintaan vaikuttaa yksityisten terveyspalvelujen käytöstä maksettava sairausvakuutuskorvaus. Sairausvakuutus korvaa sairauden sekä raskauden ja synnytyksen aiheuttamia avosairaanhoidon kustannuksia. Kustannuksia korvattaessa noudatetaan omavastuuperiaatetta. Kansaneläkelaitoksen hallitus vahvistaa korvaustaksat sosiaali- ja terveysministeriön määräämien perusteiden mukaan. Viimeksi sosiaali- ja terveysministeriö on vahvistanut perusteet vuonna 1994.
Sairausvakuutuskorvaukseen ei ole oikeutta potilaalla, jonka diagnostiset palvelut on tuotettu kunnan tai muun julkisen terveydenhuollon kokonaan tai osittain omistamassa tai yhtiöittämässä toimintayksikössä. Tämä koskee myös yksityislääkärin tilauksesta tehtyjä laboratoriotutkimuksia.
Kansaneläkelaitoksen mukaan terveydenhuollon tarvitsemista laboratoriotutkimuksista tuotetaan julkisella sektorilla noin 90 prosenttia ja yksityissektorilla vain noin 10 prosenttia. Sairausvakuutus korvaa varsinaisia laboratoriotutkimuksia noin 50 miljoonalla markalla vuosittain, kun koko järjestelmän mukaiset vuotuiset korvaukset ovat noin 700 miljoonaa markkaa.
Laboratorioiden kliinisen kemian ja hematologian automaatioanalytiikan nopea kehitys on luonut uudenlaisia mahdollisuuksia, mutta myös muuttanut tuotanto- ja kustannusrakennetta. Huomioon olisi otettava myös tuotannon keskittymisestä aiheutuvat oheiskustannukset, joita aiheutuu muun muassa potilaiden matkoista ja näytteiden kuljetuksista. Kansaneläkelaitos arvioi voivan olla tarvetta tarkistaa sairausvakuutustaksan rakennetta ja korvaustasojakin, mutta erityisesti olisi tarpeen ylipäätään laajemmin selvittää terveydenhuollon laboratoriotutkimusten tuottamista julkisten varojen käytön kannalta.
Kunnallisen laboratoriotuotannon markkinaehtoistuminen ja tuotannon laajeneminen yksityissektorille
Selvitysmiesten raportin mukaan keskeinen terveydenhuoltojärjestelmien kehittämissuunta on ollut markkinaehtoisten ratkaisujen tuominen terveydenhuoltoon maissa, joissa terveydenhuolto pääosin rahoitetaan verovaroin. Suomessa muutosta on edesauttanut valtionosuusjärjestelmän uudistaminen vuoden 1993 alusta. Sairaaloissa siirryttiin yleisesti sisäisiin markkinoihin ja hinnoitteluun keskeisissä välituotteissa, jotka oli tuotteistettu. Tämä helpotti ostajien ja myyjien sopimusten syntyä.
Aikaisemmin sairaanhoitopiireissä ei ollut toimittu markkinaehtoisesti, vaan normien ohjaamana viranomaisen tavoin. Kunnallinen palvelutuotanto perustui yleisesti tällaiseen toimintamalliin. Viime vuosikymmenellä käynnistynyt toimintatavan muutos on merkittävä ja on näkynyt sairaanhoitopiirien sisäisten markkinoiden synnyn ohella pyrkimyksenä ulkopuolisille markkinoille. Julkisen terveydenhuollon yksiköt ovat kustannuspaineissa ja taloutensa tasapainottamiseksi hakeneet asiakkaita myös sairaanhoitopiirin ulkopuoliselta alueelta, jolla on ollut yksityisten toimijoiden välistä kilpailua. Hahmottaakseen tarkemmin alkanutta kehitystä Kilpailuvirasto tutkikin tarkemmin markkinaehtoistumiskeinojen käyttöönottoa eri lääneissä sijaitsevissa viidessätoista kunnassa.
JM-hankkeensa raportissa Kilpailuvirasto tarkasteli yleisesti kunnallisen tuotantotoiminnan markkinaehtoistumista, jolla laajassa merkityksessä tarkoitetaan markkinaehtoisuutta lisäävien muutosten toteuttamista kunnallisessa tuotannossa sekä ylipäätään kunnan toimintaympäristössä. Markkinaehtoinen toiminta perustuu resurssien kohdentamispäätöksiin, jotka tehdään markkinasignaalien perusteella ja ohjaamina. Markkinaohjausta kuntasektorin organisaatioissa voidaan lisätä eri tavoilla. Vapaaehtoiset sopimussuhteet, valinnan vapaus ja kilpailu ovat keskeisiä markkinaohjauksen tunnuspiirteitä. Kunta voi markkinaehtoistaa pelkästään sisäisen toimintaympäristönsä, mikä lähtökohtaisesti edellyttää palveluiden tuottamisen ja tilaamisen eriyttämistä. Kunnallisen organisaation sisäisen toimintaympäristön kehittäminen on välttämätön edellytys siirryttäessä liiketaloudellisin periaattein toimivaan markkinaympäristöön. Tehokkuuden tavoittelu kokoamalla toimintoja suuremmiksi yksiköksi ei vielä merkitse toimintojen markkinaehtoistamista, mutta luo markkinatilanteen kehittyessä jatkossa valmiuksia sekä yksityistämis- että ulkoistamiskehitykselle.
Kuntakonsernin talousyksiköt voidaan järjestää virastomuotoisiksi, nettobudjetoiduiksi kustannus- tai tulosyksiköiksi tai liikelaitoksiksi ja yhtiöiksi. Liikelaitoksella tarkoitetaan kuntalain mukaista kunnallista organisaatiota tai muuta vastaavalla tavalla organisoitua liiketoimintaa harjoittavaa kunnan toimintayksikköä. Sille ominaisia yleispiirteitä ovat: kulujen kattaminen maksutuloilla, investointien kattaminen pitkällä aikavälillä tulorahoituksella, oma tuloslaskelma ja tase sekä toiminta taloudellisesti varsin itsenäisenä tulosohjattuna yksikkönä.
Liikelaitoksen toimintaa säätelevät kuntalaki ja kunnanvaltuuston vahvistama johtosääntö. Kunta vastaa käytännössä liikelaitoksen sitoumuksista, koska liikelaitos kuuluu kunnan organisaatioon eikä ole kunnasta erillinen oikeushenkilö eikä itsenäinen kirjanpitovelvollinen. Kunnallinen liikelaitos ei siten ole itsenäinen oikeudellinen toimija, mikä on kilpailupoliittisesti ongelmallista; liikelaitos ei voi toimia itsenäisenä päätöksentekijänä markkinoilla, ja kunta voi käyttää liikelaitosta (esim. sijoitetun pääoman tuottovaatimuksen avulla) hyväkseen vastoin kuluttajien etua.
Liikelaitoksen tavoitteiden seuraamista varten liikelaitoksen tulee pitää erilliskirjanpitoa. Liikelaitoksen käytössä oleva omaisuus on kunnan omistuksessa ja liikelaitoksen menot ja tulot ovat siten samalla kunnan menoja ja tuloja. Liikelaitos erotetaan laskennallisesti kunnan muusta taloudesta pitämällä liikelaitoksesta omaa kirjanpitoa ja laatimalla sille oma tuloslaskelma, rahoituslaskelma ja tase sekä siirtämällä liikelaitosta perustettaessa (useissa tapauksissa) laitoksen hallintaan osa kunnan käyttöomaisuutta.
Julkisten hankintojen ja kilpailuttamisen hyödyntäminen[5]
Julkisyhteisöjen päättäessä hankkia tavaroita tai palveluja oman (hankinta)yksikkönsä ulkopuolelta niiden on noudatettava hankinnoissaan lakia julkisista hankinnoista (1992/1505). Laki velvoittaa kilpailuttamaan hankinnan eri palveluntarjoajien avoimella ja syrjimättömällä kohtelulla. Avoimuus määritellään laajuudella, jolla hankintayksikkö tiedottaa toteutettavasta hankkeesta. Kaikkein avoimimpaan menettelyyn velvoitetaan kynnysarvojen ylittävät hankinnat. Kynnysarvot alittavissa hankinnoissa menettelytavat ovat vapaammin valittavissa, mutta kilpailuttamisvelvoite on silti voimassa. Suorat hankinnat eli vain yhteen palveluntarjoajaan tehdyn yhteydenoton ja tämän kanssa tehtävän hankintasopimuksen laki sallii vain poikkeustilanteissa.
Palveluhankintoja ei kuitenkaan tarvitse kilpailuttaa hankittaessa ne kuntayhtymiltä, joissa kunta on jäsenenä. Muilta kunnilta tai kuntayhtymiltä hankitut palvelut eivät kuntien noudattaman käytännön mukaan myöskään kuuluisi kilpailuttamisvelvoitteen piiriin.[6] Kuitenkin työn katsotaan olevan kiistatta julkisista hankinnoista annetun lain mukaista omaa työtä vain, jos sen teettäjänä ja suorittajana on suoraan kunta eikä juridisesti erillinen yksikkö esimerkiksi kunnan kokonaan tai osaksi omistama osakeyhtiö.[7]
Pääosa peruskuntien hankinnoista (58 prosenttia vuonna1999) tehdään muilta julkisyhteisöiltä, kuten valtiolta, muilta kunnilta ja kuntayhtymiltä. Kuntayhtymien asiakaspalvelujen hankinnat toisilta kuntayhtymiltä keskittyvät terveydenhuollon kuntayhtymiin ja niissä erityisesti sairaalakuntayhtymiin.
Kilpailuoikeudellinen arvio
Kilpailunrajoituslain välitön sovellettavuus; kunnallinen tuotantotoiminta ja kilpailunrajoituslaissa tarkoitettu elinkeinonharjoittaminen
Julkisyhteisöjen elinkeinotoiminnassaan aikaansaamiin kilpailunrajoituksiin sovelletaan kilpailunrajoituslakia samoin kuin muiden elinkeinonharjoittajien ja näiden yhteenliittymien toimintaan; ainoastaan elinkeinonharjoittajille ja näiden yhteenliittymille voidaan asettaa kilpailunrajoituslaissa säädettyjä seuraamuksia. Jos julkisyhteisön toiminnasta aiheutuva kilpailunrajoitus ei liity varsinaiseen elinkeinotoimintaan, vaan johtuu esimerkiksi alaa säätelevistä laeista tai muista normeista, ei siihen vallitsevien oikeusperiaatteiden mukaan (erityislaki syrjäyttää yleislain) voida soveltaa kilpailunrajoituslakia eivätkä kilpailuviranomaiset voi poistaa rajoitusta kilpailunrajoituslain nojalla. Julkinen sääntely – esimerkiksi keskenään kilpailevat elinkeinonharjoittajat epätasapuoliseen asemaan saattavat tai heidän kilpailumahdollisuuksiaan perusteettomasti rajoittavat hallinnolliset määräykset – voi kuitenkin rajoittaa kilpailua yhtä vahingollisesti kuin elinkeinonharjoittajien toteuttamat järjestelyt.
Kilpailulainsäädännön näkökulmasta tarkasteltuna osaan kuntien toiminnasta sisältyy ja osaan ei sisälly julkisen vallan käyttöä. Julkisen vallan käyttö ei voi olla kilpailunrajoituslaissa tarkoitettua elinkeinonharjoittamista. Keskeistä onkin, missä määrin kuntien tuotannon markkinaehtoistamiskehitys siirtää kuntien julkisen vallan käyttöä sisältämätöntä palvelujen tuottamista kilpailunrajoituslain tarkoittaman elinkeinonharjoittamisen piiriin.
Kilpailulainsäädännön elinkeinonharjoittaja-käsite on tarkoitettu laajaksi. Elinkeinonharjoittaja on luonnollinen henkilö tai yksityinen tai julkinen oikeushenkilö, joka ammattimaisesti valmistaa, ostaa tai myy hyödykkeitä. Elinkeinonharjoittaminen ei välttämättä edellytä toiminnan harjoittamista taloudellisen voiton tavoittelemiseksi, joskin siihen liittyy yleensä ansiotarkoitus ja yrittämisen riski. Toiminnan pitkäaikaisuus tai jatkuvuus ei ole välttämätön edellytys elinkeinonharjoittamiselle. Ansiotarkoitus ilmenee tavallisesti siinä, että hyödykettä myydään vastiketta vastaan. Virastomuotoinenkin tuottaja voi siis olla kilpailunrajoituslain tarkoittama elinkeinonharjoittaja.
Terveydenhuoltopalveluissa kunta on perinteisesti ollut alueellaan järjestämisvelvollisuutensa perusteella kuntalaisille tarjottavien palvelujen yksintuottaja. Perinteinen tuotantotapa karttoi vaihtoehtoisuutta ja asiallisesti kunnallisilla tuotantoyksiköillä oli monopoliasema tuotannossa. Markkinavoimasta on kuitenkin keinotekoista puhua, koska palvelun tuottamistapa oli viranomaistyyppinen. Kunnan sisällä tuotantokoneisto oli normiorientoitunut, ja kuntalaisillepalveluja tarjottiin hallinnollisin säännöin ja maksuin. Kunnallinen tuottaja ei siis sopeuttanut maksujaan voittojen lisäämisen tarkoituksessa.
Kun kunta saattaa tuotantonsa markkinatyyppiseen ympäristöön – vaikka vain sisäiseenkin – ja uudistaa samalla tuotannon ohjausvälineensä tyypillisiin markkinasignaaleihin perustuviksi, toiminta muuttuu markkinaympäristössä harjoitettavaa elinkeinotoimintaa asiallisesti vastaavaksi. Selkeä tilaajan ja tuottajan erottaminen kunnan organisaatiossa ja näiden välisen suhteen muuttaminen markkinatyyppiseksi sopimiseksi toiminnallisten normien sijasta tekee siis tuotanto-organisaatiosta periaatteessa kilpailunrajoituslaissa tarkoitetun elinkeinonharjoittajan.[8]
Sairaanhoitopiiri on liikelaitokseksi muodostetun Laboratoriokeskuksen avulla selkeästi markkinaehtoistamassa laboratoriopalvelujen tuotantoaan. Sairaanhoitopiirin laboratoriopalvelujen tuotanto keskitetään liikelaitokseen, jonka päätöksenteko ja suhde sairaanhoitopiirin sairaaloihin ja jäsenkuntien terveyskeskuksiin on markkinatyyppinen. Laboratoriokeskuksen toiminta on selkeästi vastikkeellista, mitä on pidettävä markkinaehtoisen päätöksenteon ohella keskeisenä elinkeinonharjoittajan tunnusmerkkinä. Sairaaloiden ja muiden sairaanhoitopiirin toimintayksiköiden sekä Laboratoriokeskuksen välillä noudatetaan tilaajan ja tuottajan erottavaa päätöksentekoa laboratoriopalvelujen sisäisessä myynnissä. Vuodesta 2000 Laboratoriokeskus on ollut erillinen taseyksikkö, jolle on nimetty johtokunta ja vahvistettu johtosääntö. Laboratoriokeskuksen on sairaanhoitopiirin muusta toiminnasta poiketen siten tarkoitettu toimivan suhteellisen itsenäisesti. Laboratoriokeskuksen palvelutuotanto tyydyttää tällä hetkellä lähinnä sairaanhoitopiirin ja sen jäsenkuntien tarpeita.
Laboratoriokeskus ei kuitenkaan ole erillinen oikeushenkilö siten kuin kilpailunrajoituslain elinkeinonharjoittajan määritelmä edellyttää, vaan sairaanhoitopiirin omistama liikelaitos. Näin ollen itse sairaanhoitopiiri toimii elinkeinonharjoittajana siltä osin kuin se markkinaehtoista päätöksentekoa käyttäen hyödyntää Laboratoriokeskusta terveydenhuollon laboratoriopalvelujen tuottajana sairaaloilleen ja muille toimintayksiköilleen sekä sairaanhoitopiirin jäsenkunnille.
Muutos on merkittävä julkisessa terveydenhuollossa, jossa perinteisesti on toimittu hierarkkisen ja normiorientoituneen palvelutuotantomallin mukaisesti. Kilpailuvirasto katsoo muutoksen merkitsevän, että Pirkanmaan sairaanhoitopiirin omistaman laboratoriopalveluja tuottavan liikelaitoksen koko toimintaan voidaan soveltaa kilpailunrajoituslakia. Tämä arvio on kuitenkin nykytilanteessa vain periaatteellinen: markkina-alue on suljettu kilpailulta, ja sairaanhoitopiirin jäsenet ovat samalla myös sen asiakkaat. Tällöin omistajaohjauksella on enemmän merkitystä kuin markkinoiden toiminnalla.
Relevantit markkinat ja määräävä markkina-asema
Relevantit markkinat
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri toimii erikoissairaanhoidossa hallinnollisin päätöksin rajattuna alueena, jonne yksityiset laboratoriopalvelujen tuottajat eivät merkittävästi pääse tarjoamaan laboratoriopalveluja. Laboratoriokeskus, jolle sairaanhoitopiirin laboratoriopalvelut keskitetään, pitää toisaalta yllä palvelulaboratorioita, jotka ottavat ja tutkivat asiakasnäytteet, sekä toisaalta keskuslaboratoriota, joka hyödyntää automaatiotekniikkaa näytteiden analyysitoiminnassa. Palvelulaboratorioiden osalta julkisella sektorilla Laboratoriokeskuksen kanssa samantyyppistä toimintaa harjoittavat lähinnä kunnalliset palvelulaboratoriot siltä osin kuin piiriin alueen kunnat eivät ole siirtäneet omia palvelulaboratorioitaan Laboratoriokeskuksen toiminnaksi. Maantieteellisesti relevantti markkina-alue muodostuu julkisten palvelulaboratorioiden osalta alueelliseksi tai paikalliseksi; ainakin Tampereen alue tai koko Pirkanmaan sairaanhoitopiirin alue voivat sisältyä julkisen sektorin palvelulaboratoriotoimintoja tarkasteltaessa Laboratoriokeskuksen kilpailuoikeudellisesti relevantteihin markkinoihin.
Pirkanmaan sairaanhoitopiirin Laboratoriokeskus tekee itse lähes kaikki sairaanhoitopiirin tarvitsemat laboratoriotutkimukset ostaen ulkopuolelta ainoastaan joitakin harvinaisia tutkimuksia. Sairaanhoitopiirin jäsenkuntien laboratoriopalvelujen hankintaa sairaanhoitopiirin ulkopuolelta rajoittaa erikoissairaanhoidon osalta erikoissairaanhoitolain mukainen pakollinen jäsenyys sairaanhoitopiirissä. Omana toimintanaan julkisella sektorilla kuntien terveyskeskukset tekevät selvitysmiesten raportin mukaan 58.2 prosenttia tarvitsemistaan laboratoriotutkimuksista, mutta ostavat silti kokonaiskäytöstään lähes 40 prosenttia muilta julkisilta laboratorioilta. Useat Pirkanmaan sairaanhoitopiirin alueen kunnat ovat sopineet Laboratoriokeskuksen palvelujen käyttämisestä tai jopa siirtyneet kokonaan käyttämään Laboratoriokeskusta analyysien tuottajana. Relevantti markkina-alue on julkisen terveydenhoidon puolella siten lähinnä Pirkanmaan sairaanhoitopiirin hallinnollinen alue myös keskuslaboratoriopalveluissa.
Yksityisellä sektorilla on laboratoriopalveluissa erotettavissa samanlainen jako palvelulaboratorioihin ja keskuslaboratorioihin. Palvelulaboratorioiden osalta relevantiksi markkina-alueeksi muodostuu lähinnä Tampereen seudun alue tai Pirkanmaan alue ottaen huomioon asiakaspalvelun luonteen. Keskuslaboratorioiden toiminta-alue on palvelulaboratorioista poiketen valtakunnallinen; kilpailutilanteeseen saattavat osallistua yksityisten ja julkisten kotimaisten terveydenhuollon laboratorioiden lisäksi ulkomaisetkin keskus- ja erikoislaboratoriot. Selvitysmiesten raportin mukaan Suomen markkinoille on tullut myös ulkomaisia laboratorioanalytiikan tarjoajia, mikä viittaa Euroopan unionin sisämarkkinoiden vähittäiseen hahmottumiseen ainakin joidenkin terveydenhuollon välipanosten osalta. Näytteiden analysointia ulkomailla rajoittavat kuitenkin suuremmat kuljetuskustannukset, suurempi näytteen pilaantumisvaara ja pitemmät toimitusajat.
Määräävä markkina-asema
Lakisääteisen toiminta-alueensa osalta Pirkanmaan sairaanhoitopiiri on Laboratoriokeskusta palveluntuottajana käyttäessään yksinoikeutensa perusteella myös kilpailunrajoituslain 3 §:n 2 momentin tarkoittamassa alueellisessa määräävässä markkina-asemassa. Määräävä asema muodostuu tyypillisesti esimerkiksi oikeudellisen yksinoikeuden perusteella. Sairaalat ovat selvitysmiesten raportin mukaan yleensäkin hyvin omavaraisia ja ostavat muilta julkisilta laboratorioilta palveluja vain vähän. Palvelulaboratoriotoiminnassakin Laboratoriokeskuksen asema vahvistuu koko ajan, kun alueen kunnat luopuvat omista perusterveydenhuollon laboratorioistaan ja sopivat Laboratoriokeskuksen laboratoriopalvelujen käytöstä.
Kunnilla periaatteessa säilyvä mahdollisuus ostaa tarvitsemiaan laboratoriopalveluita muualta ei juurikaan heikennä sairaanhoitopiirin määräävää asemaa kuntien pakkojäsenyyden ja liikelaitosmuodossa tarjottujen palvelujen houkuttelevuuden vuoksi. Pirkanmaan sairaanhoitopiirin määräävällä markkina-asemalla ei kuitenkaan ole todellista kilpailuoikeudellista merkittävyyttä, koska tässä tapauksessa omistajaohjaus tekee kilpailuoikeudelliset työkalut tarpeettomiksi. Siten käytännössä kilpailuoikeudellisesti merkityksellistä on laboratoriotoiminnan mahdollinen laajenemispyrkimys.
Edellä todetun perusteella Pirkanmaan sairaanhoitopiirin ja Laboratoriokeskuksen toiminnan laajenemista yksityisille markkinoille voidaan tarkastella kilpailunrajoituslain 7 §:n 5 kohdan tai lain 9 §:n mukaisesti toisaalta palvelulaboratorioiden ja toisaalta keskuslaboratorioiden kilpailutilanteen kannalta.
Kilpailunrajoituslain 7 §:n 5 kohdalla tarkoitetaan määräävän markkina-aseman väärinkäyttöä, jonka tarkoituksena on saavuttaa määräävä markkina-asema kilpailluilla markkinoilla siirtämällä määräävästä markkina-asemasta syntyneitä voimavaroja kilpaillulle toimialalle. Kilpailunrajoituslain 9 §:n mukaisessa tarkastelussa keskeistä on kilpailuprosessin vahingoittuminen, joka kilpailuviranomaisen on myös pystyttävä osoittamaan.
Väitettyjen kilpailua rajoittavien menettelyjen arviointi
Yhdistys on esittänyt Pirkanmaan sairaanhoitopiirin Laboratoriokeskuksen alihinnoittelevan palvelujaan ja käyttävän tämän toteuttamiseen julkisia varoja. Yhdistyksen mukaan julkinen terveydenhuolto pyrkii koko yksityisen laboratoriotuotannon alasajoon.
Kilpailunrajoituslain 7 §:n 5 kohdassa kielletyn kilpailunrajoittamisen tunnusmerkkejä Kilpailuvirasto on analysoinut ja määritellyt Transpoint-päätöksessään.[9] Sen mukaan määräävän aseman väärinkäyttö edellyttää, että:
1) kyseisen menettelyn vaatimat voimavarat on hankittu määräävän markkina-aseman turvin ja niiden siirtäminen tuetulle toimialalle on niin jatkuvaa ja mittavaa, että se merkitsee ylivertaista kilpailuetua muihin viimeksi mainitulla toimialalla toimiviin kilpailijoihin nähden;
2) kyseisen menettelyn tarkoituksena on määräävän markkina-aseman saavuttaminen tuetulla toimialalla tai sen väistämättömänä seurauksena on kilpailun niin olennainen poissulkeutuminen tai rajoittuminen, että uuden toimialan valtaaminen ja sitä kautta tapahtuva määräävän markkina-aseman laajentaminen käy periaatteessa mahdolliseksi taikka että menettely muutoin merkittävässä määrin vääristää alan elinkeinorakennetta ja johtaa sitä kautta pitkäaikaiseen toimialan tehokkuuden vähenemiseen.
Päätöksessä virasto katsoi siten kilpailunrajoituslain 7 §:n 5 kohdan soveltamisen edellyttävän menettelyllä olevan olennaisia vaikutuksia kilpailuun ja toimialan elinkeinorakenteeseen. Kilpailuneuvosto on arvioinut äskettäisessä ratkaisussaan lainkohdan voivan tulla sovellettavaksi, vaikka määräävän markkina-aseman väärinkäytön konkreettiset vaikutukset olisivat jääneet vähäisiksikin.
Kilpailuneuvosto tarkasteli 18.1.2002 antamassaan päätöksessä Ilmatieteen laitoksen menettelyä säädatan ja -tuotteiden toimittamisessa. Ilmatieteen laitos oli pyrkinyt vaikeuttamaan sääpalveluiden markkinoilla kilpailijana olevan Forecan liiketoimintaa toimittamalla alentamalla toimittamansa Suomea koskevan tutkadatan laatutasoa. Päätöksessään kilpailuneuvosto katsoi Ilmatieteen laitoksen menettelyn täyttävän kilpailunrajoituslain 7 §:n määräävän markkina-aseman väärinkäytön tunnusmerkit ja sisältävän piirteitä pykälän esimerkkiluettelon 2 ja 5 kohdista.
Kilpailunrajoituslain 9 §:n vahingollisen kilpailunrajoituksen tunnusmerkistö saattaa täyttyä, mikäli yritykselle myönnetään julkista tukea, ja saadun tuen seurauksena yritys hinnoittelee tuotteensa tai palvelunsa merkittävästi alle vastaavassa asemassa olevien kaupalliselta pohjalta toimivien yritysten hintatason, ja kyseinen alihinnoittelu vääristää merkittävästi kilpailuasetelmaa markkinoilla. Mikäli tukea nauttivalla julkisella tai yksityisellä yrityksellä on määräävä markkina-asema, asia tulee arvioitavaksi lain 7 §:n perusteella.
Kilpailuvirasto ei selvityksissään ole saanut näyttöä siitä, että Pirkanmaan sairaanhoitopiirin Laboratoriokeskuksen menettely täyttäisi kilpailunrajoituslain 7 §:n kieltämän tai 9 §:n perusteella vahingollisuutta osoittavan menettelyn tunnusmerkit. Lääninhallitus ei havainnut Laboratoriokeskuksen palvelujen hinnoittelussa selvää alihinnoittelua, vaikka Laboratoriokeskuksen tutkimushinnat olivatkin alhaisia ns. massatutkimuksissa, mikä vaikuttaa erityisesti kilpailutilanteeseen palvelulaboratorioiden kanssa. Laboratoriokeskuksen kustannuslaskenta ei kuitenkaan vuonna 1999 tuottanut riittävän tarkkaa tietoa, joten johtopäätösten teossa on tältä osin oltava varovainen.
Laboratoriokeskuksen palvelulaboratoriomarkkinoilla noudattamaan hintatasoon vaikuttaa olennaisesti sen yksityisiä palvelulaboratorioita merkittävästi suurempi volyymi. Pirkanmaan alueella yksityiset palvelulaboratoriot tekivät vuonna 1999 yhteensä alle 500 000 laboratoriotutkimusta, kun Laboratoriokeskuksen tutkimusmäärä oli siihen verrattuna moninkertainen. Palvelulaboratorioiden markkinoilla ei ole raportoitu alalta poistumisista, vaikka Yhdistyksen mukaan Laboratoriokeskuksen markkinoille tulo pudottikin aluksi jonkin verran alueen yksityisten palvelulaboratorioiden laboratoriotutkimusten määriä. Tämä vaikutus tasaantui kuitenkin sangen nopeasti, mitä todistaa myös lääninhallituksen Tampereen seudun yksityisille laboratoriopalvelujen tuottajille tutkimusmääristä vuonna 2000 tekemä kysely. Tämän selvityksen mukaan vuoden 1998 tutkimusmääriin verraten kaikkien vastanneiden laboratorioiden tutkimusmäärät olivat nousseet vuonna 1999 ja olivat edelleen kasvusuunnassa vuonna 2000. Yksityisten laboratorioiden vastaushalukkuus vuoden 2000 tietojen osalta oli kuitenkin laimea.
Kalliimmissa tutkimuksissa ei lääninhallituksen selvityksissä todettu liikelaitoksen hintojen olennaisesti poikkeavan yksityisten keskuslaboratorioiden hintatasosta. Alalta poistumisista ei yksityissektorin puolelta ole raportoitu myöskään keskuslaboratorioiden osalta. Laboratoriokeskuksella on silti myös yksityisiin keskuslaboratorioihin verrattuna liikevaihdolla mitaten vahva asema.
Johtopäätökset
Sairaanhoitopiirit ovat selvitysten mukaan talousvaikeuksissa ja ryhtyneet hakemaan nykyistä tehokkaampia tuotantotapoja erityisesti laboratorio- ja kuvantamispalveluissa. Tuotannon kehittäminen on merkinnyt muun muassa palvelutuotannon keskittymistä suurempiin yksiköihin, markkinaehtoisten ohjauskeinojen käyttöönottoa ja tuottojen hakemista yksityisen sektorin perinteiseltä toimialueelta. Kilpailuvirasto pitää terveydenhuollon laboratoriotoiminnan markkinaehtoistumista luonnollisena ja väistämättömänä kehityksenä, joka hyödyttää koko terveydenhuoltojärjestelmän uudistumista. Markkinaehtoistuminen mahdollistaa pitkällä aikavälillä tämänhetkisten julkisen ja yksityisen tuotannon raja-aitojen poistumisen.
Julkisen palvelutuottajan toiminnan markkinaehtoistumiseen sisältyy kuitenkin myös merkittäviä uhkia suhteessa ulkopuolisiin kilpailijoihin. Kustannuslaskennan selkeyden puute merkitsee aina uhkaa, joka usein toteutuu alihinnoitteluna. Tämä on torjuttavissa selkeällä palvelujen tuotteistamisella, täsmällisellä kustannuslaskennalla ja liiketaloudellisella, toiminnan kannattavuuteen perustuvalla hinnoittelulla.
Lisäksi julkisen sektorin palveluntuottajan kilpailulta suojatusta alueesta johtuva mittakaavaetu voi vääristää kilpailua, vaikka alihinnoittelua ei tapahtuisikaan, jos yksityisillä kilpailijoilla ei ole mahdollisuuksia saavuttaa vastaavaa mittakaavaa suojatun sektorin vuoksi. Edellä todettu ongelma voi ratketa vain avaamalla mittakaavan mahdollistama potentiaali kilpailulle. Jos laboratoriopalvelujen kilpailu avataan vain Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä, oletettavasti muut sairaanhoitopiirit pyrkisivät osallistumaan kilpailulle avattuihin markkinoihin avaamatta silti omaa suojattua toiminta-aluettaan vastaavasti kilpailulle. Tämän ongelman välttämiseksi tulisikin muiden sairaanhoitopiirien nopeuttaa laboratoriotoimintojensa markkinaehtoistamista ja kilpailulle avaamista. Samalla sairaanhoitopiirien markkinaehtoistamisen koordinointia pitäisi kehittää.
Kuntien asema tilaajayksikköinä on myös syytä turvata. Toimintojen tehostaminen Laboratoriokeskuksen tapaan ei saisi poistaa tilaajalta mahdollisuutta käyttää vaihtoehtoja, vaan tilaajan ja tuottajan toiminnan tulisi toteutua aidon markkinataloudellisella sopimuspohjalla. Liikelaitos on tällä hetkellä osa sairaanhoitopiirin organisaatiota eikä julkisista hankinnoista annettua lakia nyt tarvitse soveltaa sisäisiin hankintoihin. Tässä suhteessa laboratoriotoimintojen yhtiöittäminen voisi selkiyttää kunnallisten tilaajien ja julkisen laboratoriopalvelujen tuottajan välistä suhdetta.
Tapauksessa viitattiin myös asiakasmaksusäädösten hinnoittelukattoon sekä sairausvakuutuskorvaukseen. Asiakasmaksusäädökset eivät ole linjassa laboratoriopalvelutuotannon yleisen markkinaehtoistumiskehityksen kanssa, minkä vuoksi niitä tulisi muuttaa, kuten Kilpailuvirasto on aloitteessaan esittänytkin. Sairausvakuutuskorvauksia on merkittävänä ja monitahoisena kysymyksenä syytä käsitellä terveydenhuoltojärjestelmän suurten linjausten yhteydessä.
Ratkaisu
Kilpailuvirasto on Lääkärikeskusten yhdistys ry:n toimenpidepyynnön perusteella selvittänyt terveydenhuollon laboratorioalan kilpailua. Virasto selvitti aluksi asiakasmaksusäädösten muutosten kilpailuvaikutuksia. Kilpailuvirasto totesi asiakasmaksusäädösten vääristävän laboratoriopalvelujen kilpailua ja esitti sosiaali- ja terveysministeriölle aloitteessaan niitä muutettaviksi.
Kilpailuvirasto on Länsi-Suomen lääninhallituksen avulla ja kuulemalla alan toimijoita selvittänyt tarkemmin myös Pirkanmaan sairaanhoitopiirin perustaman ja omistaman laboratorioliikelaitoksen menettelyjä ja niiden vaikutusta alan laboratoriokilpailuun. Kilpailuvirasto totesi Pirkanmaan sairaanhoitopiirin omistaman Laboratoriokeskuksen toimivan kilpailunrajoituslain tarkoittamana elinkeinonharjoittajana sen koko toiminnan osalta. Laboratoriokeskuksella on myös määräävä markkina-asema lakisääteisessä toiminnassaan palvelulaboratorioiden sekä keskuslaboratorioiden markkinoilla.
Kilpailuvirasto ei selvityksissään saanut näyttöä määräävän markkina-aseman väärinkäytöstä tarkasteltuna kilpailunrajoituslain 7 §:n 4 ja 5 kohtien soveltamiskäytännön pohjalta.
Kilpailuvirasto totesi markkinaehtoistumiskehityksen yleisemmäksi ilmiöksi julkisessa terveydenhuollossa. Virasto pitää kehitystä myönteisenä ja luonnollisena ja katsoo, että laboratoriopalvelujen markkinaehtoistamista on syytä jatkaa ottaen kuitenkin huomioon edellä todetut uhkatekijät ja niiden torjuminen.
Asiakasmaksusäädösten aiheuttamien kilpailunvääristymisten poistamiseksi Kilpailuvirasto on tehnyt sosiaali- ja terveysministeriölle erillisen aloitteen 23.4.2001 (dnro 391/71/01).
Asia poistetaan käsittelystä.
Sovelletut säännökset
Kilpailunrajoituslaki (480/1992) 3 §, 7 §:n 4 ja 5 kohta sekä 9 §
Muutoksenhaku
Kilpailuviraston tässä asiassa antamaan päätökseen saa hakea muutosta markkinaoikeudelta kilpailunrajoituksista annetun lain 21 §:n mukaan siinä järjestyksessä kuin hallintolainkäyttölaissa (586/1996) säädetään. Valitusosoitus on liitteenä.
[1] Kilpailuvirasto julkaisi lääninhallitusten kanssa tekemästään selvityksestä kesällä 2001 erillisen raportin ”Markkinat ja kilpailu kuntien tuotantotoiminnassa”. Kilpailuviraston selvityksiä 1/2001
[2] Terveydenhuollon laboratoriotutkimusten tuottamista, kustannuksia ja korvauksia koskeva selvitys 2001. Selvitysmiesten raportti. Sosiaali- ja terveysministeriön työryhmämuistioita 2001:20
[3] Esitetyt lukumäärätiedot selvitysmiesten raportista
[4] Viittaus tarkoittaa lakia alemmanasteisen säädöksen ristiriitaa perustuslain tai muun lain kanssa
[5] Kilpailupolitiikan ohjelmatyöryhmä (KIPO-työryhmä), Julkiset palvelut ja kilpailu
[6] Vuoden 2001 alussa kuntayhtymiä oli 240 kappaletta, joista valtaosa terveydenhuollon kuntayhtymiä. Nämä muodostavat 70 prosenttia kuntayhtymien käyttömenoista. Kuntayhtymien tavara- ja palveluhankinnat olivat 10,1 miljardia markkaa vuonna 1999
[7] Ks. esim. Ilkka Aalto-Setälä, Hannu K. Kärkkäinen, Petri Lehto, Anne Petäjäniemi-Björklund, Markku Stenborg: Kilpailulait ja julkiset hankinnat
[8] Markkinat ja kilpailu kuntien tuotantotoiminnassa. Kilpailuviraston selvityksiä 1/2001
[9] Tapauksessa Kilpailuvirasto selvitti Suomen Kuorma-autoliiton toimenpidepyynnön perusteella Valtionrautateiden asemaa tavarankuljetusmarkkinoilla sekä tutki myös tämän Transpoint-yksikön ja Transpoint Oy -nimisen tytäryhtiön yhteistyöjärjestelyjä ja kilpailukäyttäytymistä pääasiassa kuorma-autoilla harjoitettavan ammattimaisen kappaletavaraliikenteen markkinoilla. Kilpailuviraston päätös 12.11.1993 (dnro 495/61/92).