Asianosaiset
Tohtoritalo 41400 Oy
Turunmaan sairaala
Asian vireilletulo
Kilpailuvirastoon saapui 9.4.1997 Tohtoritalo 41400 Oy -nimisen yksityisen lääkäriaseman toimenpidepyyntö, jonka mukaan Varsinais-Suomen sairaanhoitopiiriin kuuluva Turunmaan sairaala on alkanut kilpailla yksityisen sektorin asiakkaista lähettämällä esimerkiksi toimenpidepyynnön tekijän suurille työterveysasiakkaille tarjouskirjeitä, joissa tarjotaan kliinisen kemian, kliinisen mikrobiologian, kliinisen fysiologian ja radiologian tutkimuksia selvästi alle yksityissektorilla vallitsevan hintatason.
Toimenpidepyynnön mukaan Turunmaan sairaalan tutkimuspalvelujen hinnoittelun on täytynyt alittaa todelliset kustannukset. Sairaalan asiakaskirjeissä on toimenpidepyynnön tekijän mukaan lisäksi todettu, että työterveyshuollon osalta Kansaneläkelaitos myöntää Turunmaan sairaalalta ostetuista tutkimuspalveluista korvauksen työnantajalle samojen periaatteiden mukaan kuin yksityisten tutkimuslaitosten suorittamista työterveyspalveluista. Toimenpidepyynnön tekijä katsoo Kansaneläkelaitoksen (jäljempänä KELA) varojen joutuvan siten sairausvakuutuslain vastaisesti julkisen sektorin tueksi.
Asian selvittäminen
Asian käsittelyyn liittyvä kirjeenvaihto ja selvitystoimenpiteet
Kilpailuvirasto pyysi 19.6.1997 Turunmaan sairaalalta selvitystä toimenpidepyynnössä esitetyistä kilpailuvääristymistä. Lisäksi Kilpailuvirasto pyysi Turunmaan sairaalalta arviota siitä, millaiseksi se arvioi mainittujen kliinisten tutkimuspalvelujen kilpailutilanteen Turunmaan sairaalan toiminta-alueella. Turunmaan sairaalan vastine saapui Kilpailuvirastoon 2.7.1997.
Kilpailuvirasto pyysi 18.8.1998 Länsi-Suomen lääninhallitusta selvittämään työterveyspalvelujen kilpailutilannetta Turunmaan alueella sekä asiakkaiden käsityksiä siitä haastattelemalla Turunmaan sairaalan keskeisiä työterveysasiakkaita. Kilpailuvirasto on vastaanottanut lääninhallituksen selvityksiä 19.4.1999 ja 3.2.2000. Lisäksi Kilpailuvirasto on saanut puhelimitse selvitystä Kansaneläkelaitoksen työterveyspäälliköltä.
Tohtoritalo 41400 Oy
Toimenpidepyynnön tekijä Tohtoritalo 41400 Oy on Lounais-Suomen suurin yksityinen terveydenhoitoyksikkö sekä lisäksi koko maan suurimpia yksityisiä lääkäriasemia. Yrityksessä toimii lähes 300 eri alojen erikoislääkäriä. Tohtoritalossa toimii vastaanottojen lisäksi 11-paikkainen kirurginen sairaala, laboratorio, röntgen, sydäntutkimusyksikkö sekä suuri työterveysyksikkö. Tohtoritalon työterveysyksikössä toimii 8 työterveyslääkäriä ja 12 työterveyshoitajaa sekä työfysioterapeutti.
Jokaisella Tohtoritalon asiakasyrityksellä on nimikoitu työterveyslääkäri ja -hoitaja. Asiakasyrityksen työterveyshuollon järjestämisestä tehdään yksilöllinen sopimus yrityksen toiveiden ja tarpeiden mukaan. Tohtoritalon työterveyshuollolla on noin tuhat asiakasyritystä, joissa henkilöasiakkaita on noin 15.000.
Turunmaan sairaala
Turunmaan sairaala on Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin kuntayhtymän Turunmaan osavastuualueen sairaala eli julkisen terveydenhuoltosektorin alueellinen toimintayksikkö. Hallinnollisesti kuntayhtymä jakaantuu Turun yliopistollisen keskussairaalan tulosalueeseen sekä Loimaan seudun, Raision seudun, Salon seudun, Turunmaan ja Vakka-Suomen osavastuualueisiin. Sairaanhoitopiirin toiminnallisia palvelutuotannon tulosyksiköitä ovat sairaalat ja avohoitoyksiköt. Hallinnollisesta päätöksenteosta kuntayhtymässä vastaavat kuntayhtymän perussopimuksen määräysten mukaisesti kuntayhtymän valtuusto, kuntayhtymän hallitus sekä osavastuualueiden osalta johtokunnat.
Turunmaan osavastuualue, johon kuuluvat Turunmaan sairaala ja Turunmaan mielenterveyskeskus, on oma budjettiyksikkö Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin sisällä. Osavastuualueella molemmille tulosyksiköille on hyväksytty oma talousarvio. Sairaanhoitopiirin vuoden 1998 toimintakertomuksen mukaan sairaalassa on 52 sairaansijaa, kaksi vuodeosastoa, kolme leikkaussalia, 10-paikkainen päiväosasto ja jakamaton poliklinikka. Henkilökuntaa sairaalassa on toimintakertomuksen mukaan yhteensä 106,5; joista 12,5 lääkäreitä, 54,5 hoitohenkilöstöä ja muuta henkilöstöä 39,5.
Pääosa täysin kaksikielisen Turunmaan sairaalan potilaista muodostuu sairaalan osavastuualueen (Dragsfjärd, Houtskari, Iniö, Kemiö, Korppo, Nauvo, Parainen ja Västanfjärd) asukkaista, mutta myös Kaarinan kaupunki, Piikkiön kunta ja Turun kaupunki kuuluvat sairaalan käyttäjiin. Myös muissa sairaanhoitopiirin kunnissa asuvilla on mahdollisuus hakeutua tutkimuksiin ja hoitoon kyseiseen sairaalaan.
Turunmaan sairaalan toimittaman selvityksen mukaan sairaalan ensisijainen tehtävä on tutkia ja hoitaa sairaanhoitopiirin alueella asuvia ihmisiä sekä palvella muita julkisia terveydenhuoltolaitoksia, kuten kuntien terveyskeskuksia. Kyseisiä tehtäviä varten Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin kuntayhtymän hallitus hyväksyy vuosittain sairaanhoitopiirin alueen eri sairaaloiden hinnastot, jotka pohjautuvat kustannuslaskentaan ja edellisvuosien hinnoittelukokemuksiin. Sairaala on selvityksensä mukaan jo 1950-luvun lopulta lähtien harjoittanut ulkoista myyntiä tarjoamalla röntgen- ja laboratoriopalveluja yksityislääkärien lähettämille potilaille. Turunmaan sairaala ostaa vastaavasti palveluja Turussa sekä muissa kunnissa toimivilta yksityisiltä palveluntuottajilta. Turunmaan sairaalan selvityksen mukaan myös yksityiset sairaanhoitopalveluja tarjoavat yritykset markkinoivat palvelujaan aktiivisesti terveyskeskuksille.
Turunmaan sairaalan selvityksen mukaan Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin hallinto on jo useiden vuosien ajan hinnoitellut sairaanhoitopiirin alueen laitoksista annettavat palvelut kustannusvastaavuutta tavoitellen. Sairaanhoitopiirin hallinto perushinnoittelee siten myös Turunmaan sairaalan tarjoamat laboratorio- ja röntgenpalvelut. Yksittäisten sairaaloiden hintojen eroja saattavat aiheuttaa tutkimustiheyden, erityisosaamisen ja tehtyjen poistojen eroavaisuudet. Sairaanhoitopiirin perushintaa käytetään sairaalan sisäisessä laskutuksessa ja terveyskeskusmyynnissä. Ulkoiseen myyntiin menevien palveluiden hinnoittelun perusteena sairaalalla on sairaanhoitopiirin perushinnoittelun ohella Sairaalaliiton kehittämä LAKU-kustannuslaskentaohjelma.
Länsi-Suomen lääninhallituksen selvitys
Lääninhallitus selvitti vuoden 1998 loppukesällä työterveyspalvelujen kilpailutilannetta Turussa, Vaasassa ja Jyväskylässä. Selvityksen perusteella todettiin työterveyspalvelujen muodostavan omat hyödykemarkkinat.
Turun seudun työterveyspalvelumarkkinat
Turun seudulla työterveyspalveluja tarjoaa kahdeksan lääkärikeskusta tai yksityistä tutkimus- ja hoitolaitosta sekä Turun kaupungin työterveyshuolto. Alueella sijaitsevista yrityksistä ja laitoksista 24 ylläpitää omaa työterveysasemaansa. Tällaisia yrityksiä ja laitoksia ovat mm. Turun Sanomat Oy, Kansaneläkelaitos ja Kvaerner Masa–Yards Oy. Lisäksi on yksi usean yrityksen yhteinen työterveysasema.
Turun seudun merkittävimmät työterveyspalvelujen tuottajat ovat Tohtoritalo 41400 Oy, Medivire Oy, Lääkäriasema Pulssi Oy ja Turun kaupungin työterveyshuolto. Lisäksi Turussa toimii kaksi huomattavasti pienempää työterveyspalveluja tuottavaa yksityistä terveysasemaa, Clinisport ja Verkahovi. Turun seudun keskeisimpien työterveyspalvelujen tuottajien työterveyspalvelutuotannon liikevaihdot ovat alle 20 miljoonaa markkaa, asiakasyrityksiä niillä on parista sadasta muutamiin tuhansiin ja henkilöasiakkaita enimmillään 15.000.
Turunmaan sairaalan tutkimuspalveluiden myynti
Turunmaan sairaala on jo 1950-luvun lopulta lähtien myynyt röntgen- ja laboratoriopalveluja yksityislääkärin lähettämille potilaille. Varsinais-Suomen Sairaanhoitopiirin hallitus on tehnyt 25.5.1994 periaatepäätöksen hinnoittelusta. Ohjeen mukaan ”avoimelle sektorille” voidaan myydä vahvistetusta palvelutuotantohinnoista poikkeavin hinnoin. Tulosjohtajan tulee tällöin hyväksyttää hinnat oman osavastuualueen johtokunnassa tai johtoryhmässä. Sairaanhoitopiirin hallituksen päätöksellä myös tuotantokapasiteetin pysyvä lisääminen ulkopuolista myyntiä varten on mahdollista. Palvelujen myynnissä voidaan poiketa vahvistetuista palvelutuotantohinnoista (voidaan käyttää markkinahintaa).
Turunmaan sairaalassa perittävistä työterveyshuollon tutkimuspalvelujen hinnoista ei ole tehty erillistä päätöstä, vaikkakin asiaa on käsitelty johtoryhmässä. Sairaanhoitopiirin hallitus hyväksyy vuosittain osavastuualueiden johtokuntien esityksestä palveluhinnaston. Turunmaan sairaalan palvelujen hinnoittelussa on käytetty hyväksi alunperin Sairaalaliiton kehittämää LAKU-ohjelmaa (laboratoriotutkimusten kustannuslaskentaohjelma). Siinä pyritään huomioimaan eri tutkimusten aika-, materiaali- ja laitekustannukset. Huomioon otetaan myös muut välittömät kustannukset, sisäiset vuokrat, osa hallintokuluista, muut välilliset kulut, osa rahoituskuluista ja poistot. Periaatekuvauksen mukaan kustannuslaskennan tavoitteena on laskea tutkimuskohtainen yksikkökustannus eli omakustannushinta. Talousarvion kokonaistavoitteena on kustannusten ja tulojen tasapaino.
Turunmaan sairaala katsoo omassa selvityksessään, että (laboratorio- ja röntgenpalveluiden) tuotantoyksiköiden vuosien 1997 ja 1998 ylijäämät osoittanevat työterveysmyynnin olleen voitollista. Toisaalta sairaala on kuitenkin itse todennut työterveyspalvelujen myynnin niin marginaaliseksi, ettei sen vaikutus kokonaistulotavoitteeseen ole merkittävä.
Turunmaan sairaalan vuoden 1997 ja 1998 työterveyshuollon (ulkoinen myynti) ja sisäisen laskutuksen (sisäinen myynti) röntgenhinnoissa ei esiinny juurikaan eroavaisuuksia. Työterveyshuollon laboratoriohinnat ovat sen sijaan yleensä olleet korkeampia kuin sisäisen laskutuksen vastaavat hinnat. Sairaalan tutkimuspalveluiden sisäisen ja ulkoisen myynnin yksityiskohtaiset kustannusperusteiset erot eivät ilmene sairaalan antamasta selvityksestä. Yleisesti ottaen voidaan todeta sairaalan tarjoamien tutkimuspalveluiden sisäisten ja ulkoisten hintojen erojen olevan vähäisiä.
Turunmaan sairaalan erittelee tutkimuspalveluiden ulkoisen myyntinsä terveyskeskusmyyntiin, yksityislääkärin lähetteellä tehtäviin tutkimuspalveluihin ja työterveysmyyntiin. Sairaalan terveyskeskusmyynti on julkisen terveydenhuollon yksiköiden välillä käytävää ns. perustoimintaa. Yksityislääkärin lähetteellä tehtävät tutkimuspalvelut ja työterveysmyynti ovat Turunmaan sairaalan yksityissektorille suuntautuvaa vastikkeellista tuotantotoimintaa.
| Laboratorio | 1997 | 1998 | 1999 |
| Kokonaislaskutus | 2.723.542 mk | 2.950.829 mk | 2.760.851 mk |
| josta ulk. myynti yht. | 519.359 mk | 603.763 mk | 648.530 mk |
| – terveyskeskusmyynti | 312.619 mk | 389.870 mk | 320.000 mk |
| – yksit. lääk. lähete | 192.638 mk | 152.984 mk | 273.600 mk |
| – työterveysmyynti | 14.102 mk | 60.909 mk | 54.930 mk |
| Röntgen | 1997 | 1998 | 1999 |
| Kokonaislaskutus | 2.173.685 mk | 2.534.072 mk | 2.244.864 mk |
| josta ulk. myynti yht. | 864.085 mk | 913.312 mk | 1.044.486 mk |
| – terveyskeskusmyynti | 741.260 mk | 735.890 mk | 750.000 mk |
| – yksit. lääkärin lähete | 103.205 mk | 134.802 mk | 244.071 mk |
| – työterveysmyynti | 19.620 mk | 42.620 mk | 50.415 mk |
Taulukko 1: Turunmaan sairaalan laboratorio- ja röntgenpalveluiden myynti vuosina 1997–1999
Laboratoriopalveluiden kokonaistutkimusmäärät ovat olleet 43.850 kpl vuonna 1997 ja 46.277 kpl vuonna 1998, josta työterveysmyynnin osuus on ollut 222 kpl (1997) ja 791 kpl (1998). Röntgenpalveluiden kokonaistutkimusmäärät ovat olleet vastaavasti 8.025 kpl vuonna 1997 ja 8.146 kpl vuonna 1998, joista työterveysmyynnin osuus on ollut 78 kpl (1997) ja 145 kpl (1998). Työterveysmyynnin laboratorio- ja röntgenpalveluiden suoritemäärät ovat vuonna 1999 vastanneet pitkälti vuoden 1998 lukuja. Turunmaan sairaalan selvityksissä korostettiin, että suurehkojen tutkimusvolyymien aikaansaamia mittakaavaetuja voitiin hyödyntää työterveysmyynnin tutkimuspalveluiden hinnoittelussa.
Turunmaan sairaalan työterveyspalveluasiakkaat
Turunmaan sairaalan Länsi-Suomen lääninhallitukselle antaman selvityksen mukaan sillä on kolme yritystä työterveyspalvelujen asiakkaana, jotka käyttävät sairaalan tarjoamia röntgen- ja laboratoriopalveluita.
Yritykset A ja B
Yrityksillä A ja B on yhteinen oma työterveyshuolto, oma lääkäri ja laboratorio. Yritykset hankkivat ostopalveluina sellaiset tutkimukset, joita ne itse eivät voi suorittaa. Tällaisia ovat mm. röntgen-, ultraääni- ja sydäntutkimukset. Yritykset ostavat kyseisiä palveluja Tohtoritalosta, Pulssista, Allergiakeskuksesta ja Turunmaan sairaalasta. Tohtoritalosta hankitaan eniten työterveyshuollon palveluja, mm. yleis- ja erikoislääkäripalveluja. Allergiakeskus puolestaan on erikoistunut allergioiden hoitoon. Turunmaan sairaalalta ostetaan ultraääni- ja röntgenpalveluita sekä kliinisiä rasituskokeita. Potilaan tilanne ratkaisee sen mistä palvelut hankitaan; esimerkiksi kaikki akuutit tapaukset ohjataan Tohtoritaloon.
Ostopalveluista ei ole tehty erillisiä sopimuksia lääkäriasemien kanssa. Lääkäriasemat ilmoittavat vuosittain kirjeitse uudet hintansa. Yritykset eivät ole kilpailuttaneet ostopalvelujaan. Palveluiden valintakriteerejä ovat olleet ammattitaito ja palvelujen taso. Yritykset pyrkivät ennen muuta minimoimaan sairauspoissaolot. Niihin verrattuna työterveyspalvelujen hinnat ovat vähemmän merkityksellisiä, kun otetaan vielä huomioon KELA:lta saatava korvaus.
Turunmaan sairaala oli lähettänyt yrityksille 4–5 vuotta sitten kirjeen, jonka perusteella yritykset päättivät käyttää edellä mainittuja sairaalan tuottamia erikoispalveluja. Turunmaan sairaalassa tehtäviin ultraäänitutkimuksiin yritykset lähettävät noin kymmenen työntekijää kuukaudessa. Röntgentutkimuksista noin neljäsosa tilataan Turunmaan sairaalalta. Sairaalassa suoritettaviin kliinisiin rasituskokeisiin on tällä hetkellä kahden kuukauden jono, joten yritysten potilaat lähetetään muihin lääkärikeskuksiin. A ja B Oy:n edustajien mukaan Turunmaan sairaalan hinnat ovat hiukan muita palveluntarjoajia edullisemmat. Koska Turunmaan sairaalassa tehdyistä tutkimuksista ei haeta KELA:lta korvauksia, toisin kuin yksityisten lääkäriasemien tekemistä tutkimuksista, ovat yritysten maksettavaksi jäävät hinnat eri palveluntarjoajien osalta lähes sama.
Yritys C Oy
C Oy:llä on oma työterveyslääkäri ja työterveyshoitaja. C Oy ei ole tehnyt erillisiä sopimuksia ulkopuolisten palvelujen käytöstä. Yritys ostaa työterveyspalveluja pääasiassa Tohtoritalolta ja Turunmaan sairaalalta. Tohtoritalolta hankitaan pääasiassa lääkäripalveluita. Erikoistapauksissa, lähinnä työtapaturmissa, käytetään myös muita yksityisiä lääkäriasemia tilanteen mukaan.
C Oy tiedusteli Turunmaan sairaalan mahdollisuuksia tarjota työterveyspalveluja etsiessään vaihtoehtoisia palveluntarjoajia. Sairaalan sijainnilla yhtiön työtilojen läheisyydessä on ollut merkitystä. Turunmaan sairaalalta saamaansa palveluun C Oy on ollut erittäin tyytyväinen. Yritys käyttäisi Turunmaan sairaalan palveluita enemmänkin, mikäli sairaalan kapasiteetti mahdollistaisi sen. Valintakriteereinä palveluja ostettaessa on ollut hyvä palvelu ja sijainti. Hinnalla ei ole C Oy:lle kovinkaan suurta merkitystä. Palvelujen tarjoajat eivät ole aktiivisesti markkinoineet palvelujaan C Oy:lle. Yritys hakee KELA-korvauksen kaikista maksetuista työterveyspalveluista riippumatta siitä, mistä ne on hankittu.
Työterveyshuoltoa koskeva lainsäädäntö
Työterveyshuoltolain (743/78) mukaan työnantajan on järjestettävä laissa tarkoitettu työterveyshuolto terveydenhuollon ammattihenkilöitä ja palveluita hyväksi käyttäen. Lain 7 §:n mukaan työnantaja voi järjestää työterveyspalvelut seuraavasti:
- työnantaja hankkii palvelut terveyskeskukselta;
- työnantaja järjestää tarvitsemansa palvelut itse tai yhdessä toisten työnantajien kanssa; tai
- työnantaja hankkii tarvitsemansa palvelut muulta palvelujen antamiseen oikeutetulta laitokselta tai henkilöltä.
Kustannusten korvaamisesta säädetään sairausvakuutuslaissa. Lain 29 §:n mukaan työnantajalla on oikeus saada korvausta työterveyshuollon järjestämisestä aiheutuneista tarpeellisista ja kohtuullisista kustannuksista. Korvaamisessa ja maksuissa noudatetaan samoja periaatteita palvelujen järjestämistavasta riippumatta. Valtioneuvosto on vahvistanut perusteet, joiden mukaan kustannuksista korvataan 50 prosenttia siten kuin Kansaneläkelaitos tarkemmin määrää. Maksettava korvaus määräytyy työntekijäkohtaisen laskennallisen enimmäismäärän mukaan.
Länsi-Suomen lääninhallituksen Kansaneläkelaitokselta saaman tiedon mukaan sairaanhoitopiirin sairaalaa ei hyväksytä työterveyshuoltolain mukaiseksi palvelujen antamiseen oikeutetuksi laitokseksi kuin aivan poikkeustapauksissa. Sairaala ei siten yleensä voi toimia työterveyspalvelujen pääasiallisena tuottajana. Sen sijaan sairaala voi myydä yksittäisiä palveluja, kuten laboratorio- ja röntgentutkimuksia.
Kilpailuviraston Kansaneläkelaitoksen työterveyshuoltopäälliköltä 29.11.1999 puhelimitse saaman tiedon mukaan yksityisyritysten työterveyshuollon kustannuksiin ei myönnetä sairausvakuutuskorvausta mikäli työterveyspalvelut on hankittu Turunmaan sairaalan kaltaisesta julkisesta terveydenhuoltoyksiköstä (kunnallinen sairaala). KELA:sta saadun lisäselvityksen mukaan väärin perustein myönnetyt korvaukset peritään tarvittaessa takaisin.
Kuntien terveyskeskuksista annettuihin työterveyspalveluihin voidaan sen sijaan myöntää sairausvakuutuskorvausta. Jos kunnallinen terveyskeskus on antanut yrittäjälle työterveyshuoltopalveluksia, on terveyskeskusta ylläpitävällä kunnalla oikeus saada kansaneläkelaitokselta sairausvakuutuslain 30 b §:ssä tarkoitettua tilitysmenettelyä käyttäen se osa antamiensa työterveyshuoltopalveluksien kustannuksista, jonka kansaneläkelaitos olisi velvollinen suorittamaan vastaavana korvauksena yrittäjälle.
Päätös ja sen perustelut
Elinkeinonharjoittajan käsite ja kilpailunrajoituslain soveltaminen
Kilpailunrajoituslaki (480/1992) on tarkoitettu poistamaan elinkeinonharjoittajien aikaansaamat kielletyt tai muuten vahingolliset kilpailunrajoitukset elinkeinotoiminnassa. Lain soveltamisalan rajaava elinkeinonharjoittajan käsite on määritelty sen 3 §:n 1 momentissa. Lainkohdan mukaan elinkeinonharjoittajalla tarkoitetaan luonnollista henkilöä, joka ammattimaisesti pitää kaupan, ostaa, myy tai muutoin vastiketta vastaan hankkii tai luovuttaa tavaroita tai palveluksia (hyödyke).
Hallituksen esityksen perustelujen (HE 148/87 vp.) mukaan elinkeinonharjoittajan käsite on tarkoitettu laajaksi. Toiminnan tulee määritelmän mukaan olla luonteeltaan ammattimaista. Vaikka elinkeinonharjoittajan toiminnan edellytetään olevan taloudelliseen tulokseen tähtäävää toimintaa, aina ei välttämättä edellytetä, että toimintaa harjoitetaan taloudellisen voiton tavoittelemiseksi harjoittajalle itselleen tai toiselle. Elinkeinon harjoittaminen edellyttää kuitenkin yleensä, että toimintaan liittyy ansiotarkoitus. Tavallisesti tämä ilmenee siinä, että tavaroita tai palveluksia myydään vastiketta vastaan.
Elinkeinonharjoittajan käsitteen piiriin kuuluvat kaikki ne valtion, kuntien ja muiden julkisyhteisöjen toiminnot, jotka on järjestetty liiketaloudellisten periaatteiden mukaisesti yhtiöksi tai liikelaitokseksi tai joiden voidaan muutoin katsoa olevan luonteeltaan ensisijaisesti liiketaloudellisia. Julkisyhteisöjen toimintojen osalta lain perusteluissa todetaan yleisenä arviointiperiaatteena, että jos julkisyhteisö voi uskoa määrätyn toiminnan yksityiselle elinkeinonharjoittajalle, tai yksityiset elinkeinonharjoittajat muutoin harjoittavat kyseistä toimintaa, voidaan tätä pitää osoituksena siitä, että kilpailunrajoituslakia voidaan soveltaa myös julkisyhteisön omaan vastaavaan toimintaan. Toisaalta perusteluissa kuitenkin myös todetaan, että terveys- ja sosiaalihuollon tai koulutoimen kaltainen julkisyhteisöjen lakisääteinen toiminta ei ole elinkeinon harjoittamista.
Turunmaan sairaala on Varsinais-Suomen sairaanhoitopiiriin kuuluva yksikkö, jonka toiminnan ensisijainen tarkoitus on lakisääteisten terveyspalvelujen tarjonta sairaanhoitopiirin osavastuualueella. Julkisen sektorin terveyspalveluiden ohella Turunmaan sairaala myy yksityismarkkinoille terveydenhuollon lääkäri-, röntgen- ja laboratoriopalveluita. Sairaala tarjoaa yksityismarkkinoille työterveydenhuollon alihankinta-tyyppisiä tutkimuspalveluita sekä yksityislääkärin lähetteellä tehtäviä laboratorio- ja röntgenpalveluita. Yksityismarkkinoille suuntautuvan, yksityisten elinkeinonharjoittajien kanssa kilpailevan liiketaloudellisen palvelutarjonnan osalta Turunmaan sairaala on kilpailunrajoituslaissa tarkoitettu elinkeinonharjoittaja.
Kunnan on kansanterveyslain (66/72) mukaan tuotettava alueellaan sijaitsevissa työ- ja toimipaikoissa työskenteleville työntekijöille työnantajan järjestettäväksi työterveyshuoltolain (743/78) 2 §:ssä tai muissa säädöksissä säädettyjä ja niiden nojalla määrättyjä työterveyshuoltopalveluja. Kunnan on myös järjestettävä kunnan alueella toimiville yrittäjille ja muille omaa työtään tekeville soveltuvin osin työterveyshuoltopalveluja. Näitä toimintoja varten kunnalla tulee olla terveyskeskus. Kilpailuviraston saamista selvityksistä ei ilmene, että Turunmaan sairaala toimisi yksityismarkkinoille suuntautuvan työterveyspalvelujen myynnin osalta kunnan lakisääteisten työterveyspalvelujen tuottajana eli hoitaisi kunnalliselle terveyskeskukselle säädettyjä perustehtäviä.
Relevantit markkinat ja Turunmaan sairaalan markkina-asema
Relevantit hyödykemarkkinat ovat työterveyshuoltopalvelujen markkinat. Työterveyshuoltopalvelut sisältävät laajasti tulkiten työkyvyn ylläpitämiseen, henkilöstön terveydentilan seurantaan ja kuntoutukseen liittyviä erinäisiä selvitys-, tarkastus- ja tutkimuspalveluita. Työterveyshuoltopalvelujen pääasiallisia tuottajia ovat kunnalliset terveyskeskukset, yksityiset lääkäriasemat, yritysten omat työterveysasemat, yritysten yhteiset työterveysasemat sekä yksittäiset ammatinharjoittajat tai muut yhteisöt, joilla on lääninhallituksen tätä toimintaa varten myöntämä toimilupa. Laboratorio- ja röntgenpalvelut ovat tyypillisesti työyhteisöjen ulkopuolisilta palveluntuottajilta ostopalveluina hankkimia työterveyspalveluita.
Relevantit maantieteelliset markkinat on Turun kaupungin ja sen lähiseudun muodostama alue. Työyhteisöjen mahdollisen oman työterveyshuollon ohella työterveyshuoltopalveluita hankitaan pääasiassa lähiseudun palveluntuottajilta. Yksittäisten palveluntuottajien alihankintaverkostot saattavat joissain tapauksissa ulottua maantieteellisesti laajemmallekin.
Turunmaan sairaalan tutkimuspalveluiden ulkoisen myynnin osalta vain työterveysmyyntiä on pidettävä puhtaasti liiketaloudellisena toimintana. Sairaalan työterveysmyynnin laboratorio- ja röntgenpalveluiden hinnoitteluperiaatteita ei ole säännelty erityislainsäädännön perusteella, vaan sairaala voi hinnoitella yksityismarkkinoille tarjoamansa työterveyspalvelut markkinaperusteisesti [1].
Turunmaan sairaalan työterveysmyynnin laboratorio- ja röntgenpalveluiden yhteenlaskettu ulkoinen myynti oli (105.345 mk vuonna 1999), 103.529 mk vuonna 1998 ja 33.722 mk vuonna 1997. Turun seudun neljän suurimman työterveyspalveluja tarjoavan organisaation työterveyshuoltopalveluiden[2] yhteenlaskettu liikevaihto on ollut noin 40 milj. mk vuonna 1998 ja yli 30 milj. mk vuonna 1997.
Turunmaan sairaalalla ei siten ole sairaalan työterveysmyynnin vähäisestä arvosta johtuen kilpailunrajoituslain 3 §:n 2 momentin tarkoittamaa määräävää markkina-asemaa Turun seudun työterveyspalvelumarkkinoilla.
Turunmaan sairaalan menettelytapojen kilpailuoikeudellinen arviointi
Kilpailuvirasto on selvittänyt Turunmaan sairaalan tuotantotoiminnan laajenemista elinkeinotoimintana pidettävään yksityiseen palvelutuotantoon Tohtoritalo 41400 Oy:n tekemän toimenpidepyynnön johdosta. Toimenpidepyynnön tekijä katsoi Turunmaan sairaalan yksityismarkkinoille tarjoamien tutkimuspalveluiden hinnoittelun olevan kustannusvastaamatonta. Toimenpidepyynnössä epäiltiin lisäksi Turunmaan sairaalan asiakaskirjeissään esittämän sairausvakuutuskorvauskäytännön oikeellisuutta.
Tehdystä selvityksestä ilmeni Turunmaan sairaalan tarjoavan yksityismarkkinoille yksityislääkärin lähetteellä tehtäviä laboratorio- ja röntgenpalveluita sekä vähäisiä määriä työterveyshuollon vastaavia tutkimuspalveluita. Kilpailuvirasto selvittää julkisessa terveydenhuoltoyksikössä yksityislääkärin lähetteellä tehtäviin tutkimuspalveluihin liittyviä kilpailuvaikutuksia erillisenä selvitystyönä, joten tässä yhteydessä niihin ei tarkemmin puututa.
Turunmaan sairaalan asiakaskirjeisään (vuodelta 1997) esittämälle työterveyshuollon sairausvakuutuskorvauskäytännölle ei ilmennyt saatujen selvitysten pohjalta asianmukaisia perusteluja. Kilpailuviraston KELA:sta saaman selvityksen mukaan väärin perustein myönnetyt korvaukset peritään tarvittaessa takaisin. Työterveyshuollon palveluiden sairausvakuutuskorvauskäytäntöön liittyvien näkökohtien selvittäminen ja tarkempi arvioiminen kuuluu Kansaneläkelaitokselle, jolle Kilpailuvirasto saattaa selvityksen yhteydessä esiin tulleet näkökohdat tiedoksi.
Turunmaan sairaalan työterveysmyynnin tutkimuspalveluiden hinnoittelu
Toimenpidepyynnössä esitettyä alihinnoittelua voidaan kilpailunrajoituslain perusteella arvioida lain 7 § 5 kohdassa kiellettynä määräävän markkina-aseman väärinkäyttönä muiden hyödykkeiden tuotantoa tai markkinointia koskevan kilpailun rajoittamiseksi tai kilpailunrajoituslain 9 §:ssä määriteltynä vahingollisena kilpailunrajoituksena. Turunmaan sairaalalla ei todettu olleen määräävää markkina-asemaa, joten sairaalan hinnoittelukäytäntö tulee arvioitavaksi kilpailunrajoituslain 9 §:n nojalla.
Kilpailunrajoituslain 9 §:n mukaan kilpailunrajoituksella, joka ei ole 4–7 §:n perusteella kielletty, katsotaan olevan vahingollisia vaikutuksia, jos se terveen ja toimivan taloudellisen kilpailun kannalta sopimattomalla tavalla vähentää tai on omiaan vähentämään tehokkuutta elinkeinoelämän piirissä tai estää tai vaikeuttaa toisen elinkeinon harjoittamista.
Kilpailunrajoituslain 9 §:n vahingollisen kilpailunrajoituksen tunnusmerkistö saattaa täyttyä, mikäli julkisin varoin toimiva yritys hinnoittelee tuotteensa tai palvelunsa merkittävästi alle vastaavassa asemassa olevien kaupalliselta pohjalta toimivien yritysten hintatason ja kyseinen alihinnoittelu vääristää merkittävästi kilpailuasetelmaa markkinoilla. Julkisen subvention mahdollistama alihinnoittelu voi 9 §:ssä tarkoitetulla tavalla vähentää tehokkuutta elinkeinoelämässä, koska julkisen tuen seurauksena tehokkaammin tuotettavien hyödykkeiden määrä voi vähentyä. Menettely voi myös 9 §:n vastaisesti vaikeuttaa ilman julkista tukea toimivien yritysten elinkeinon harjoittamista. Tilanteen arviointiin vaikuttaa kuitenkin oleellisesti subventoidun toiminnan luonteen ohella kyseessä olevien markkinoiden rakenne ja kilpailutilanne.[3]
Turunmaan sairaala antama selvitys osoittaa sairaalan pyrkivän työterveysmyynnin tutkimuspalveluiden (laboratorio- ja röntgenpalvelut) hinnoittelussa kustannusvastaavuuteen. Sairaala on hinnoitellut yksityismarkkinoille tarjoamansa tutkimuspalvelut vähintään sairaanhoitopiirin sisäisin laskutushinnoin. Yksityismarkkinoille tarjottujen röntgenpalveluiden hinnat ovat vastanneet pitkälti sisäisen laskutuksen hintoja. Työterveyshuollon laboratoriohinnat ovat sen sijaan yleensä olleet korkeampia kuin sisäisen laskutuksen vastaavat hinnat. Vaikka Turunmaan sairaalan yksityismarkkinoille tarjoamien työterveysmyynnin tutkimuspalveluiden hinnoissa ei suoranaisesti ilmenekään todellisia kustannuksia vastaava hinnoitteluperiaate, ei hinnoittelukäytäntö toisaalta kuitenkaan viittaa suoranaiseen alihinnoitteluun tai saalistushinnoitteluun, jolla pyrittäisiin kilpailijoiden määrätietoiseen poissulkemiseen markkinoilta.
Toisaalta Turunmaan sairaalan yksityismarkkinoille tarjoamia palveluja ei ole myöskään tietoisesti hinnoiteltu liiketaloudellisin perustein, vaikka sairaalalla olisi ollut siihen mahdollisuus. Turunmaan sairaalan työterveysmyynnin tutkimuspalveluiden hintojen vertailu samoilla markkinoilla toimivien yritysten hintoihin osoittaa sairaalan tutkimuspalveluiden hinnat oleellisesti edullisemmaksi. Työterveysmyynnin tutkimuspalveluiden ostajan (työnantaja) näkökulmasta eri palveluntuottajien (julkinen/yksityinen sektori) välisen huomattavan hinnaneron tosiasiallista vaikutusta tasoittaa KELA:n sairausvakuutuskorvauskäytäntö, olettaen että sairausvakuutuskorvausta myönnetään vain yksityissektorilta ostetuista työterveysmyynnin tutkimuspalveluista.
Turunmaan sairaalan –kaltaisen julkisen sektorin terveydenhuoltoyksikön perustuotantotoiminta tapahtuu ns. kilpailulta suojatulla sektorilla. Kilpailulta suojattu tuotantosektori aikaansaa julkisille terveydenhuoltoyksiköille lähtökohtaisen mittakaavaedun yksiköiden laajentaessa palvelutarjontaansa yksityissektorille, ilman että niiden tarvitsisi soveltaa kilpailunrajoituslaissa kiellettyä alihinnoittelua tai muuta keinotekoista resurssisiirtoa. Yleistyessään ja laajentuessaan Turunmaan sairaala -esimerkin mukaisesta toiminnasta saattaisi aiheutua merkittäviä kilpailuun ja markkinoiden toimivuuteen kohdistuvia vaikutuksia.
Turunmaan sairaala -tapauksen ohella Kilpailuvirastossa on vireillä muita taloudellisesti merkittäviä terveydenhuoltoalan kilpailunrajoitustapauksia, joissa on myös kysymys julkisen terveydenhuollon laajenemisesta yksityisille terveydenhuoltomarkkinoille. Asia on periaatteellisesti merkittävä ja Kilpailuvirasto tulee ottamaan muissa terveydenhuoltoalan tapauksissaan ja mahdollisissa aloitteissaan tarkemmin kantaa julkisen terveydenhuoltosektorin yksiköiden kustannuslaskennassa ja hinnoitteluperusteissa esiintyviin ongelmiin, julkisen sektorin laajentumisesta aiheutuviin aktuaalisiin ja potentiaalisiin kilpailuvaikutuksiin sekä ongelmien mahdollisesti edellyttämiin toimenpiteisiin.
Yksittäisenä tapauksena Turunmaan sairaalan yksityissektorille laajentumisen merkitys on – sairaalan työterveysmyynnin liikevaihto ja asiakasosuus huomioiden – Turun seudun työterveyspalvelujen markkinoiden näkökulmasta varsin vähäinen. Turunmaan sairaalan työterveyspalveluja ostavat asiakasyritykset ostavat toisaalta vastaavia työterveyshuoltoon liittyviä palveluja myös samoilla markkinoilla toimivilta yksityisiltä palveluntarjoajilta. Asiakasnäkökulmasta katsoen työterveyspalveluita hankittaessa arvioidaan hinnan ohella myös muita tekijöitä, kuten palvelun laatua, ammattitaitoa sekä yrityksen sijaintia. Turun seudun työterveyspalvelumarkkinoita voidaan markkinoiden rakenteen ja kilpailutilanteen näkökulmasta pitää yleisesti ottaen edelleen varsin toimivina. Kilpailuvirasto katsoo, että Turunmaan sairaalan menettely ei toistaiseksi ole kilpailunrajoituslain 9 §:n tarkoittamalla tavalla vääristänyt merkittävästi kilpailun toimivuutta.
Kilpailuvirasto poistaa tapauksen erillisestä käsittelystä.
Sovelletut säännökset
Kilpailunrajoituslaki (480/1992) 3 § ja (303/1998) 9 §.
Muutoksenhaku
Kilpailunrajoituslain 21 §:n mukaan Kilpailuviraston tähän päätökseen saa hakea muutosta kilpailuneuvostolta siinä järjestyksessä kuin hallintolainkäyttölaissa (586/96) säädetään. Valitusosoitus on liitteenä.
[1] Sen sijaan yksityislääkärin lähetteellä tehtävistä laboratorio- ja röntgentutkimuksista, joihin ei liity muita tutkimuksia tai hoitotoimenpiteitä, voidaan periä erikoissairaanhoitolaissa (1062/1989) tarkoitetussa sairaalassa tai muussa toimintayksikössä enintään palvelun tuottamisesta aiheutuvia kustannuksia vastaava maksu. Julkisten terveydenhoitoyksiköiden yksityislääkärin lähetteellä tekemistä tutkimuksista voi aiheutua merkittäviä kilpailua vääristäviä vaikutuksia yksityismarkkinoille. Asiaa selvitetään Kilpailuvirastossa erikseen, joten siihen ei tässä yhteydessä tarkemmin puututa.
[2] Sisältäen laboratorio- ja röntgenpalveluiden ohella muun työterveyshuollon palvelutarjonnan.
[3] Kilpailuneuvoston päätös Dnro 6/359/98