1 Asia
1. Yrityskaupan hyväksyminen ehdollisena; Terveystalo Healthcare Oy / ODL Terveys Oy
2 Asian vireilletulo
2. Terveystalo Healthcare Oy (”Terveystalo”) on 11.1.2011 ilmoittanut Kilpailuvirastolle järjestelyn, jossa se hankkii omistukseensa ODL Terveys Oy:n (”ODL Terveys”).
3. Kilpailuvirasto siirsi 11.2.2011 tekemällään päätöksellä asian kilpailunrajoituslain 11 e §:n mukaiseen jatkokäsittelyyn.
4. Terveystalo ostaa yrityskaupassa 100 % ODL Terveyden osakkeista Oulun Diakonissalaitoksen Säätiöltä. Kaupassa siirtyvät myös ODL Terveyden omistusosuudet tytär- ja osakkuusyhtiöistä. ODL Terveys omistaa osuudet Sairaala Botnia Oy:stä[1] (osuus noin 75 %), Diapolis Oy:stä (60 %), Condia Oy:stä (50 %) ja Oulun Magneetista (50 %). Condia Oy[2] on ODL Terveyden yhdessä Oulun kaupungin kanssa omistama työterveysyhtiö.[3] Yrityskauppaan ei kuulu ODL Terveyden harjoittama kuntoutusliiketoiminta.
3 Osapuolet ja niiden harjoittama liiketoiminta
5. Terveystalo on Suomen suurin terveyspalveluyritys, joka tarjoaa terveys-, työterveys- ja sairaanhoitopalveluja yksityishenkilöille, yrityksille, vakuutusyhtiöille ja julkiselle sektorille. Terveystalolla on yli 100 toimipaikkaa eri puolilla Suomea. Terveystalon omistaa kokonaisuudessaan Star Healthcare Oy, joka kuuluu Bridgepoint-yritysryhmään. Yritysryhmän emoyhtiö on Bridgepoint Capital Group Limited, joka on yksityinen kansainvälinen pääomasijoitusyhtiö. Bridgepoint Capital Group Limited tarjoaa yksityistä rahoitusta yritysjärjestelyihin useilla eri liiketoiminta-aloilla, kuten rahoituspalveluissa, terveydenhuollossa ja media-alalla.
6. ODL Terveys on terveyspalveluita Pohjois-Suomen alueella tarjoava yritys, jonka asiakkaita ovat muun muassa yksityisasiakkaat, yritykset, kunnat ja vakuutusyhtiöt. ODL Terveydellä on toimintaa Oulun ja Lapin läänien alueella.[4] ODL Terveyden omistaa Oulun Diakonissalaitoksen Säätiö. Oulun Diakonissalaitoksen Säätiö ylläpitää sosiaali- ja terveysalan palveluita ja hoitolaitoksia, harjoittaa ja tukee tieteellistä tutkimusta, julkaisu- ja tiedotustoimintaa sekä kansallista ja kansainvälistä diakonista toimintaa.
4 Yrityskauppasäännösten soveltuminen järjestelyyn
7. Terveystalon ja sen kanssa samaan yritysryhmään kuuluvien yritysten maailmanlaajuinen liikevaihto oli vuonna 2009 [yli 5.000] miljoonaa euroa, josta [yli 300] miljoonaa euroa kertyi Suomesta. Terveystalon liikevaihto oli vuonna 2009 [yli 200] miljoonaa euroa, joka kertyi kokonaisuudessaan Suomesta. ODL Terveyden liikevaihto oli vuonna 2009 [yli 30] miljoonaa euroa, joka kertyi kokonaan Suomesta. Koska kilpailunrajoituslaissa määritellyt liikevaihtorajat ylittyvät, järjestely kuuluu yrityskauppavalvontaa koskevien säännösten soveltamisalaan.
5 Relevantit markkinat ja yrityskaupan kilpailuvaikutusten arviointi
8. Ilmoittajan mukaan terveydenhuollon palvelujen markkinoita tarkasteltaessa on huomionarvoista se, että palvelujen käyttäjä ja palveluiden maksaja eroavat usein toisistaan. Vaikka palvelun käyttää aina lopulta yksittäinen ihminen, on palvelun maksajana eli asiakkaana usein joku muu taho. Terveydenhuoltopalvelut voidaan ilmoittajan mukaan näin ollen jakaa asiakasryhmittäin työnantajien (työterveyspalvelut), kuntien ja kuntayhtymien (ostopalvelut), vakuutusyhtiöiden (vakuutusyhtiöpalvelut) sekä yksityisasiakkaiden mukaan. Ilmoittaja on toimittanut markkinatietoja eri asiakasryhmien mukaisilta a) työterveyspalveluiden, b) ostopalveluiden, c) vakuutusyhtiöpalveluiden ja d) yksityisasiakkaille tarjottavien terveyspalveluiden markkinoilta.
5.1 Työterveyspalvelut
5.1.1 Relevantit markkinat
9. Työterveyshuoltolain (1383/2001) mukaan työnantaja voi järjestää työterveyspalvelut itse tai yhdessä muiden työnantajien kanssa, ostamalla ne palvelujen tuottamiseen oikeutetulta lääkärikeskukselta tai ammattihenkilöltä tai ostamalla palvelut terveyskeskukselta tai kunnalliselta työterveyshuollon liikelaitokselta.
10. Ilmoittajan mukaan[5] yksityisten palveluntarjoajien osuus työterveyspalveluiden tuottamisesta Suomessa oli vuonna 2007 hieman alle 50 %. Työterveysyhdistysten tai yritysten muuten sisäisesti järjestämän työterveyshuollon markkinaosuus oli tuolloin ilmoittajan mukaan noin 20 % ja terveyskeskusten tai kunnallisten liikelaitosten markkinaosuus noin 32 %.
11. Ilmoittajan mukaan työterveyspalvelut voidaan jakaa asiakkaiden näkökulmasta kahteen segmenttiin sen perusteella, ovatko kyseessä useita toimipaikkoja koskevat työterveyssopimukset vai alueelliset työterveyssopimukset. Useita toimipaikkoja koskeviin työterveyssopimuksiin sisältyvät kaikki ne työterveyssopimukset, jotka yksityiset terveydenhuoltopalveluyritykset tekevät yksityisten työnantajien ja julkisen sektorin työnantajien kanssa koskien niiden useita paikkakuntia kattavia toimipaikkaverkostoja.
12. Ilmoittaja katsoo, että useita toimipaikkoja koskevien työterveyssopimusten muodostamia markkinoita voidaan pitää maantieteellisesti valtakunnallisina, sillä sopimuksen kattamat asiakkaiden toimipisteet ovat tyypillisesti hajallaan eri puolilla maata ja sopimusten hintataso määräytyy pääasiallisesti valtakunnallisen kilpailun ohjaamana.
13. Alueellisten työterveyssopimusten markkinaan kuuluvat ilmoittajan mukaan kaikki ne työntekijät, joiden työterveyshuolto järjestetään alueellisesti suoraan asiakkaan toimipisteen lähialueen työterveyspalvelun tarjoajien kanssa. Alueellisten työterveyssopimusten markkina on ilmoittajan mukaan alueellinen käsittäen lähtökohtaisesti yhden kunnan ja sen ympäryskunnat.
14. Työterveyspalvelut voidaan jakaa toisaalta lakisääteiseen eli ennaltaehkäisevään työterveyshuoltoon ja toisaalta ns. kokonaisvaltaiseen työterveyshuoltoon, johon sisältyy lakisääteisten elementtien[6] lisäksi myös muita palveluita kuten sairaanhoito. Myös Kansaneläkelaitos korvaa työnantajalle työterveyshuollosta aiheutuneet kustannukset käyttämällä tätä jaottelua. Korvausluokkaan I (korvauksen määrä 60 % kustannuksista) kuuluvat ehkäisevästä työterveyshuollosta aiheutuneet kustannukset ja korvausluokkaan II (korvauksen määrä 50 % kustannuksista) kuuluvat työterveyshuollon lisäksi järjestetyn yleislääkäritasoisen sairaanhoidon ja muun terveydenhuollon kustannukset.
15. Työterveyslaitoksen vuonna 2009 tekemän tutkimuksen mukaan sairaanhoitopalvelut sisältyivät vuonna 2007 työterveyspalveluun 80 %:lla työterveyshuollon henkilöasiakkaista. Kunnallisten yksiköiden henkilöasiakkaista sairaanhoitopalvelua sai 60 % ja lääkärikeskusten sekä yritysten omien työterveysyksiköiden asiakkaista sairaanhoitopalvelua sai 89 %.
16. Eräissä viraston vastaanottamissa lausunnoissa esitetään, etteivät julkisten toimijoiden tuottamat työterveyspalvelut ole kilpailukykyisiä yksityisten toimijoiden tuottamiin palveluihin nähden. Tämä johtuu erityisesti työnantajien halusta tarjota työntekijöilleen ennaltaehkäisevän eli lakisääteisen työterveyshuoltopalvelun lisäksi sairaanhoitopalveluita eli kokonaisvaltaista työterveyshuoltoa. Työnantajien tavoitteena on taata työntekijöille nopea hoitoon pääsy ja erikoislääkäritasoinen hoito ja näillä toimilla osaltaan vähentää sairaslomia sekä ennenaikaista eläköitymistä. Joidenkin lausunnonantajien mukaan kokonaisvaltaista, työnantaja-asiakkaan toiveiden mukaan räätälöityä työterveyspalvelua pystyvät täysimääräisesti tarjoamaan vain yksityiset palveluntuottajat.
17. Kilpailuvirasto on jatkokäsittelyssä selvittänyt tarkemmin kunnallisten toimijoiden tarjoamien työterveyspalveluiden sisältöä niillä alueilla, joilla sekä hankkija että kaupan kohde tarjoavat työterveyspalveluita (erityisesti Kemi-Tornio ja Kajaani). Myös kunnalliset toimijat tarjoavat viraston selvitysten mukaan näillä alueilla kokonaisvaltaista työterveyspalvelua. Esimerkiksi Kemin terveyskeskuksessa 83 % työterveysasiakkaista saa kokonaisvaltaista, myös sairaanhoidon kattavaa työterveyspalvelua. Vastaavasti Kainuun Työterveys -liikelaitoksen asiakkaista 70 % saa kokonaisvaltaista työterveyspalvelua. Julkiset työterveyspalvelujen tuottajat tarjoavat viraston selvitysten mukaan myös työnantaja-asiakkaan toiveiden mukaan räätälöityjä palvelukokonaisuuksia.
18. Työnantaja-asiakkaan näkökulmasta julkisten toimijoiden tarjoama työterveyspalvelu muodostuu kustannuksiltaan jonkin verran edullisemmaksi kuin yksityisten toimijoiden tarjoama palvelu. Oheisessa taulukossa on vertailtu Kemi-Tornion ja Kajaanin seuduilla keskittymän (Terveystalo, ODL Terveys sekä Condia) ja julkisten toimijoiden työntekijäkohtaista laskutusta Kelan korvausluokkiin eriteltyinä.
| Alue | Kela I (keskittymä) | Kela I (julkinen) | Kela II (keskittymä) | Kela II (julkinen) |
| Kemi-Tornio | [125–250] € | 77–108 € | [170–280] € | 93–121 € |
| Kajaanin seutukunta | [140–160] € | 101 € | [165–230] € | 192 € |
19. Kemin ja Tornion terveyskeskusten sekä Kajaanin työterveys -liikelaitoksen mukaan kiireellisissä tapauksissa työterveyslääkärin vastaanotolle pääsee heillä pääsääntöisesti samana päivänä. Kiireettömissä tapauksissa hoitoon pääsee keskimäärin noin 5–14 päivän sisällä. Keskittymän tarjoamien työterveyspalvelujen osalta päivystysaika (kiireellinen tapaus) löytyy usein samalle tai viimeistään seuraavalle päivälle ja kiireettömän työterveysasiakkaan vastaanottoajan viive on muutamasta päivästä viikkoon ajankohdasta, kysynnästä ja muista seikoista riippuen. Hoitoon pääsyn vasteajoissa ei viraston arvion mukaan näyttäisi siten olevan tutkituilla alueilla juurikaan eroa sen suhteen, onko kyseessä julkisen vai yksityisen toimijan tuottama työterveyspalvelu.
20. Kilpailuvirasto on jatkokäsittelyssä selvittänyt myös keskittymän ja sen kilpailijoiden työterveyslääkärimääriä erityisesti Kemi-Tornion ja Kajaanin alueilla. Keskittymällä (Terveystalo, ODL Terveys ja Condia) on ilmoittajan mukaan Kemi-Tornion alueella yhteensä vain muutaman kokoaikaisen työterveyslääkärin resurssit käytössään.[7] Kajaanissa keskittymällä on ilmoituksensa mukaan alle [ … ] työterveyslääkäriä. Lisäksi keskittymän asemilla työskentelee muita lääkäreitä ja henkilökuntaa.
21. Julkisilla toimijoilla Kemi-Tornion alueella on viraston terveyskeskuksilta saamien tietojen mukaan käytössään yhteensä noin 4 työterveyslääkärin työpanos. Kainuun Työterveys -liikelaitoksella on noin 6 työterveyslääkäriä (keskimäärin vajaa 80 % työajasta) sekä lisäksi 6 yleislääkäriä (keskimäärin 57,5 % työajasta). Kemi-Tornion ja Kajaanin alueilla yksityisten ja julkisten toimijoiden työterveyslääkäriresursseissa ei siten ole juurikaan eroa.
22. Kilpailuvirasto on selvittänyt julkisten ja yksityisten työterveyspalveluiden osalta myös sitä, kuinka monta työntekijää yhdelle työterveyshoitajalle ja -lääkärille on osoitettu Kemi-Tornion ja Kajaanin alueilla. Alueiden julkisilla toimijoilla yhdellä työterveyshoitajalla on 600–1.100 työntekijää ja työterveyslääkärillä 800–1.600 työntekijää. Keskittymällä vastaavat luvut vaihtelevat toimijasta riippuen [450–900] työntekijää/työterveyshoitaja ja [600–2.400] työntekijää/työterveyslääkäri. Viraston arvion mukaan lukujen samansuuntaisuus toimii osaltaan osoituksena siitä, että julkisten ja yksityisten toimijoiden tarjoama työterveyspalvelu ei sen saatavuuden ja sisällön puolesta merkittävästi eroa toisistaan.
23. Kilpailuvirasto on myös kuullut eräitä Kainuun Työterveys -liikelaitoksen suuria, myös kokonaisvaltaista työterveyspalvelua ostavia asiakkaita[8] selvittääkseen näiden kokemuksia julkisen työterveyspalvelun toimivuudesta. Yleisesti ottaen asiakkaat ovat varsin tyytyväisiä Kainuun Työterveys -liikelaitoksen toimintaan. Kainuun Työterveys -liikelaitos on viraston saamien tietojen mukaan saanut myös asiakastyytyväisyyskyselyissä positiivisia tuloksia. Eräällä Kilpailuviraston kuulemalla asiakkaalla oli useamman vuoden kokemus sekä Terveystalon että Kainuun Työterveys -liikelaitoksen palveluista, eikä kyseinen asiakas ollut havainnut isoja eroja näiden kahden toimijan välillä.
24. Kilpailuviraston saamien tietojen mukaan työterveyspalvelujen markkinoilla on tapahtunut siirtymiä myös yksityisen toimijan tuottamasta palvelusta julkisen palveluntuottajan asiakkaaksi. [ … ] Ilmoittaja on toimittanut virastolle myös tietoja tapauksista, joissa keskittymä on hävinnyt asiakkaan järjestämän työterveyspalvelujen kilpailutuksen julkiselle toimijalle.
25. Edellä selostetut seikat huomioon ottaen julkisten toimijoiden tuottamat työterveyspalvelut ja yksityisten toimijoiden tuottamat työterveyspalvelut kuuluvat viraston arvion mukaan samoille relevanteille hyödykemarkkinoille järjestelyn kilpailuvaikutuksia arvioitaessa. Sekä yksityiset että julkiset työterveyspalvelujen tuottajat tarjoavat kokonaisvaltaista työterveyshuoltoa. Julkiset paikalliset toimijat toimivat myös useita toimipaikkoja koskevien työterveyssopimusten markkinoilla alihankkijoina. Palvelujen hinnoittelu, palveluntarjoajan käytössä olevat lääkäriresurssit ja lääkäriaikojen saatavuus eivät merkittävästi eroa sen suhteen, onko kyseessä yksityinen vai julkinen palvelu. Riittävän suuri osa asiakkaista pitää viraston selvitysten mukaan sekä julkisen että yksityisen palveluntuottajan tarjoamia työterveyspalveluita keskenään vaihtoehtoisina palveluina.
26. Kilpailuvirasto on julkisten ja yksityisten työterveyspalveluiden korvaavuutta selvittäessään tutkinut palvelutarjontaa erityisesti Kemi-Tornion ja Kajaanin seuduilla, jotka ovat Oulun seudun ohella ainoat alueet, joilla yrityskaupan osapuolilla on työterveyspalveluissa päällekkäistä toimintaa. Julkisten toimijoiden tarjoamien työterveyspalvelujen laadussa ja kattavuudessa voi kuitenkin esiintyä alueellisia eroja Suomen eri osissa ja eri kuntien välillä. Tämän yrityskauppapäätöksen kannalta ei ole tarpeen ottaa kantaa siihen, kuuluvatko julkinen ja yksityinen työterveyspalvelu samoille relevanteille hyödykemarkkinoille kaikilla Suomen alueilla.
27. Kilpailuvirasto yhtyy ilmoittajan näkemykseen relevanttien maantieteellisten markkinoiden osalta. Useita toimipaikkoja koskevien työterveyspalvelujen markkinoita voidaan pitää maantieteellisesti valtakunnallisina, sillä sopimusten hintataso määräytyy pääasiallisesti valtakunnallisen kilpailun ohjaamana. Alueellisten työterveyssopimusten markkinat taas käsittävät lähtökohtaisesti yhden kunnan ja sen ympäryskunnat.
5.1.2 Markkinatilanne ja yrityskaupan kilpailuvaikutusten arviointi työterveyspalveluissa
5.1.2.1 Useita toimipaikkoja koskevat työterveyssopimukset
28. Terveystalolla on Pohjois-Suomessa työterveysasemat Oulussa, Raahessa, Rovaniemellä, Torniossa ja Kajaanissa. Kaupan kohteen osalta työterveyspalvelut tuottaa pääosin Condia, joka on ODL Terveyden ja Oulun kaupungin yhteisyritys. Condialla on Pohjois-Suomessa varsin kattava toimipaikkaverkosto. Joillakin paikkakunnilla, kuten Kajaanissa, ODL Terveys tarjoaa kuitenkin työterveyspalveluja itse.
29. Terveystalolla ja ODL Terveydellä (Condia) on päällekkäisyyttä työterveystoiminnassa Oulussa, Kajaanissa ja Kemi-Torniossa. Ilmoittaja arvioi, että vuonna 2009 useita toimipaikkoja koskevien työterveyssopimusten markkinoiden koko oli asiakasmääränä ilmaistuna noin [500.000–800.000] henkilöasiakasta, josta Terveystalon[9] ja ODL Terveyden yhteenlaskettu markkinaosuus oli noin [30–40] %. Ilmoittaja arvioi, että Mehiläinen Oy:n markkinaosuus oli noin [10–20] %, Diacor terveyspalvelut Oy:n (”Diacor”) noin [5–10] % ja muiden kilpailijoiden yhteensä noin [35–45] % useita toimipaikkoja koskevien työterveyssopimusten markkinoilla.[10]
30. Ilmoittajan mukaan useita toimipaikkoja koskevien työterveyssopimusten markkinoilla toimivat yritykset ovat pääsääntöisesti yksityisiä terveydenhuoltoyrityksiä ja julkisen sektorin rooli rajoittuu lähinnä alueellisiin palvelusopimuksiin, jotka täydentävät yksityisten yritysten maantieteellistä palveluverkostoa. Yritykset eivät voi keskitetysti sopia työterveyshuollosta julkisen sektorin kanssa useita toimipaikkoja koskien, koska terveyskeskukset tekevät sopimuksia vain omalta osaltaan.
31. Ilmoittaja on luetellut useita toimipaikkoja koskevien työterveyssopimusten markkinoilla kilpailijoikseen[11] paikallisia toimijoita, joilla ei viraston selvitysten mukaan ole merkittävää asemaa useita toimipaikkoja koskevien työterveyssopimusten valtakunnallisilla markkinoilla. Myös Hansel Oy:n valtionhallinnon työterveyshuollon palvelujen osalta Oulun ja Lapin Läänin alueilla puitesopimustoimittajiksi valikoituivat Terveystalon ja Condian lisäksi Mehiläinen, Diacor ja Attendo MedOne Oy[12]. Mukana ei ollut Condia Oy:tä lukuun ottamatta yhtään kunnallista toimijaa.
32. Kilpailuviraston saamien tietojen mukaan Terveystalon lisäksi ainoastaan Mehiläisellä on kohtuullisen kattava työterveyspalveluja tarjoava oma toimipaikkaverkosto. Mehiläisen pohjoisimmat omat toimipisteet sijaitsevat Jyväskylässä, Kuopiossa ja Oulussa. Diacorin kaikki toimipisteet sijaitsevat pääkaupunkiseudulla. Näin ollen useita toimipaikkoja koskevien työterveyssopimusten valtakunnallisilla markkinoilla ei viraston selvitysten mukaan ole keskittymän lisäksi muita toimijoita, joilla olisi kattava toimipaikkaverkosto Pohjois-Suomessa.
33. Useita toimipaikkoja koskevien työterveyssopimusten osalta alan normaali toimintatapa on palvelujen alihankinta joko yksityisiltä tai julkisilta kilpailijoilta sellaisilla paikkakunnilla, joilla palveluntarjoajalla ei ole omaa työterveystoimintaa.
34. Mehiläinen ja Diacor ovat toimineet valtakunnallisilla useita toimipaikkoja koskevien työterveyssopimusten markkinoilla käyttämällä yhteistyökumppanina tai alihankkijana paikallisia toimijoita, kuten keskittymän työterveysasemia. Myös Terveystalo ja Condia ovat alihankkineet työterveyspalveluita muilta yksityisiltä tai julkisilta toimijoilta siellä, missä niillä ei ole omaa toimintaa.
35. Esimerkiksi Diacorin pääyhteistyökumppani Pohjois-Suomessa on ollut Condia Oy. Ennen järjestelyä Diacorilla on ollut valittavanaan kaksi vaihtoehtoista kumppania Pohjois-Suomen alueella, nimittäin Condia ja Terveystalo. Yrityskaupan jälkeen Diacorilla on näkemyksensä mukaan Pohjois-Suomen alueella käytännössä ainoastaan yksi vaihtoehto sopimuskumppaniksi, jota ilman se ei pysty tuottamaan työterveyshuollossa asiakkailleen näiden kysymää valtakunnallista toimipaikkaverkostoa.
36. Erityisesti Diacor on ollut huolissaan asemastaan valtakunnallisilla useita toimipaikkoja koskevien työterveyssopimusten markkinoilla yrityskaupan jälkeen. Erityisenä huolenaiheena on kumppanuussopimusten kustannusten kohoaminen yrityskaupan seurauksena.
37. Kilpailuviraston arvion mukaan useita toimipaikkoja koskevia työterveyspalvelusopimuksia tarkasteltaessa on otettava huomioon, että yrityskaupan osapuolten päällekkäisyydet Pohjois-Suomen työterveyspalveluissa eivät ole merkittävät. Oulun ohella päällekkäistä toimintaa on vain Kemi-Torniossa ja Kajaanissa. Kemi-Tornion alueella kaupan kohde (Condia) on aloittanut työterveyspalvelujen tarjoamisen vasta vuonna 2009. Condian asiakasmäärä ja kaupan osapuolten toimintojen päällekkäisyys alueella on hyvin vähäistä.
38. Siten Diacorin, Mehiläisen ja muiden valtakunnallisten työterveyspalvelutoimijoiden kannalta ongelmana ei niinkään ole vaihtoehtoisten kumppaneiden väheneminen Pohjois-Suomessa yrityskaupan myötä. Ongelmallisempaa on, että niiden on jatkossa aikaisempaa useammin sovittava alihankinnasta Terveystalon – suurimman valtakunnan tason kilpailijansa – kanssa siinä tapauksessa, että ne eivät halua tai katso voivansa toimia yhteistyössä julkisen työterveyspalvelujen tarjoajan kanssa.
39. Viraston tiedossa ei ole sellaisia tapauksia, joissa alihankinnasta olisi kieltäydytty tai sen uhkaa pyritty käyttämään keinona kilpailuedun saamiseksi useita paikkakuntia koskevien sopimusten osalta. Ilmoittajan arvio on, että tällaisen strategian käyttö ei olisi tarkoituksenmukaista, koska asiakasyritykset voisivat ryhtyä karttamaan tällaista tarjoajaa ja vastaavasti kilpailijat voisivat toteuttaa vastaavaa strategiaa muilla paikkakunnilla.
40. Pohjois-Suomen osuus Suomen useita toimipaikkoja koskevien työterveyssopimusten valtakunnallisista markkinoista ei ole merkittävä. Kilpailuviraston selvitysten mukaan monilla valtakunnallisilla asiakkailla on toimipaikkoja Pohjois-Suomessa, mutta näiden osuus sopimusten kokonaisliikevaihdosta on tavallisesti varsin pieni. Kilpailuvirasto katsoo jo tästä syystä, että keskittymän mahdollisuudet vaikuttaa Pohjois-Suomen toimipaikkaverkostonsa avulla valtakunnan tasolla käytävään työterveyspalvelukilpailuun ovat rajalliset.
41. Lisäksi on huomattava, että Terveystalo, Mehiläinen ja Diacor ovat käyttäneet jonkin verran myös julkisia työterveyspalvelujen tuottajia alihankkijoinaan täyttääkseen useita toimipaikkoja koskevien sopimusten mukaiset velvoitteensa. Mehiläisellä ja Diacorilla on siten jo kokemusta julkisten toimijoiden käyttämisestä alihankintakumppaneina ja näin ollen tarvittaessa mahdollisuus edelleen lisätä niiden käyttämistä sopimuskumppaneina, mikäli keskittymä kieltäytyisi solmimasta alihankintasopimusta tai huonontaisi sopimusehtojaan.
5.1.2.2 Alueelliset työterveyssopimukset
42. Ilmoittaja arvioi, että Oulun seutukunnassa[13] alueellisten työterveyssopimusten markkinoiden koko oli vuonna 2009 asiakasmääränä mitattuna noin [70.000–80.000] henkilöasiakasta, josta yrityskaupan osapuolten yhteenlaskettu markkinaosuus oli ilmoittajan arvion mukaan noin [30–40] %. Julkisen palveluntarjonnan markkinaosuus oli ilmoittajan arvion mukaan noin [30–40] % muiden suurimpien kilpailijoiden ollessa Mehiläinen noin [10–20] %:n ja AttendoMedOne noin [10–20] %:n markkinaosuudella.[14]
43. Kajaanin seutukunnassa[15] henkilöasiakkaiden kokonaisasiakasmäärä oli ilmoittajan arvion mukaan vuonna 2009 noin [18.000–25.000]. Siitä yrityskaupan osapuolten osuus oli ilmoittajan mukaan noin [30–40] % ja Kainuun Työterveys -liikelaitoksen osuus noin [60–70] %. Kainuun Työterveys -liikelaitoksella on ilmoituksensa mukaan palvelujensa piirissä yli 15.000 työntekijää. Kainuun työterveys -liikelaitoksella on yhteensä yhdeksän toimipistettä alueen eri kunnissa.
44. Kemi-Tornion seutukunnassa[16] vuoden 2009 kokonaisasiakasmääräksi ilmoittaja arvioi [18.000–28.000] asiakasta, josta osapuolten yhteenlaskettu markkinaosuus oli noin [20–30] % ja julkisen palveluntarjonnan osuus noin [70–80] %. Kilpailuviraston selvitysten perusteella alueen kokonaisasiakasmäärä saattaa olla pienempi kuin ilmoittaja on arvioinut, jolloin myös julkisen palvelutarjonnan markkinaosuus olisi ilmoitettua pienempi. Tässäkin tilanteessa julkisten työterveystoimijoiden asiakasmäärän perusteella laskettu markkinaosuus on joka tapauksessa suurempi kuin keskittymän.
45. Oulun seutukunnan osalta Kilpailuvirasto ei ole tehnyt tarkempaa markkinaselvitystä, sillä alueella toimii keskittymän lisäksi muita merkittäviä yksityisiä (erityisesti Mehiläinen) ja julkisia kilpailijoita. Myöskään viraston kuulemat markkinatoimijat eivät ole olleet huolissaan järjestelyn vaikutuksista Oulun seutukunnan työterveyspalvelumarkkinoihin.
46. Kunnallista työterveyshuoltoa tarjotaan pääsääntöisesti terveyskeskuksissa, jotka eivät eräiden lausunnonantajien mukaan tarjoa yksityisten toimijoiden kanssa vastaavalla tasolla ja riittävällä laajuudella erikoislääkäripalveluja ja ainoastaan hyvin rajatussa mittakaavassa sairaanhoitopalveluja. Kunnallisista työterveysyksiköistä ohjataan erikoislääkäripalveluja tarvitsevat asiakkaat keskussairaaloihin, joissa on usein varsin pitkät hoitojonot. Vaihtoehtoisesti julkisen puolen työterveysyksiköt sekä yksityiset työterveysyhdistykset hankkivat viraston saamien tietojen mukaan usein erikoislääkäri- ja diagnostiikkapalveluja yksityisiltä lääkärikeskuksilta toisaalta oman resurssipulansa ja toisaalta pitkien kunnallisten hoitojonojen vuoksi.
47. Kilpailuviraston selvityksissä on ilmennyt, että erikoislääkärikonsultaatioiden osuus työterveyspalveluiden kokonaiskustannuksista ei ole kovin merkittävä. Ilmoittajan mukaan erikoislääkärikonsultaatiot muodostivat vuonna 2010 [alle 10] % työterveyshuollon kokonaiskustannuksista kuvantamisen osuuden ollessa [alle 10] %. Eräät Kilpailuviraston kuulemat työterveyspalvelujen tuottajat ovat ilmoittaneet erikoislääkärikonsultaatioiden osuuden kokonaiskustannuksista vieläkin pienemmäksi, joillakin toimijoilla osuus taas on suurempi. Julkisten toimijoiden osittainen riippuvuus yksityisten toimijoiden tuottamista palveluista edustaa kuitenkin kohtuullisen rajallista osaa työterveyshuollon kokonaiskustannuksista. Julkiset toimijat ostavat lisäksi erikoislääkärikonsultaatioita myös julkisilta palveluntarjoajilta: esimerkiksi Kemin terveyskeskus hankkii erikoislääkärikonsultaatioita Terveystalon lisäksi myös Länsi-Pohjan keskussairaalasta.
48. Yksityisillä lääkäriasemilla työskentelevät erikoislääkärit ovat itsenäisiä ammatinharjoittajia ja päättävät itse omasta vastaanotostaan perittävän palkkion. Palveluntarjoajayritys perii ilmoittajan mukaan lääkäriltä noin [15–25] %:n suuruisen vuokran. Keskittymä ei järjestelyn jälkeenkään lähtökohtaisesti pysty vaikuttamaan erikoislääkärikonsultaatioiden hintoihin.
49. Ilmoittajan mukaan esimerkiksi Kajaanin Terveystalon erikoislääkärikonsultaatioista noin [ … ]. Viraston arvion mukaan erikoislääkärien intressissä ei ole rajoittaa palvelujen myymistä Kainuun Työterveys -liikelaitokselle, sillä siitä seuraisi lääkärien tulojen putoaminen, mikäli uutta korvaavaa kysyntää ei syntyisi.
50. Lääkärikeskus määrittää sen sijaan kuvantamispalveluiden hinnat. Julkisilla toimijoilla on yksityisten lääkäriasemien tarjoamien kuvantamispalvelujen lisäksi mahdollisuus lähettää asiakkaansa kuvantamistutkimuksiin esimerkiksi alueen julkiseen sairaalaan. Esimerkiksi Kainuun Työterveys -liikelaitos ostaa tarvitsemansa röntgenpalvelut pääasiassa Kainuun Maakunta -kuntayhtymältä. Terveyskeskuksilla saattaa olla myös omia kuvantamislaitteita, esimerkiksi Tornion terveyskeskuksella on oma röntgenpalvelu. Kuvantamispalveluita tarjoavat myös magneettirekat, jotka ovat helposti liikuteltavissa paikasta toiseen. Keskittymältä hankittujen kuvantamispalveluiden osuus Kemi-Tornion ja Kajaanin seudun julkisten tahojen tarjoaman työterveyshuollon kustannuksista ei muodostu niin suureksi, että sillä olisi merkittävää vaikutusta julkisten toimijoiden mahdollisuuksiin kilpailla työterveyspalveluiden markkinoilla.
51. Kainuun Työterveys -liikelaitos saa toisaalta keskittymään verrattuna liikelaitoksena kilpailuetua liikelaitoksia koskevasta konkurssisuojasta, varainsiirto- ja kiinteistöveron vapautuksesta, tuloverottomuudesta sekä arvonlisäveron vähennysmahdollisuuksista arvonlisäverotuksessa.[17]
52. Alalle tulo työterveyspalvelujen osalta edellyttää lähtökohtaisesti lakisääteisen työterveyshuollon lisäksi mahdollisuutta järjestää myös yleislääkäritasoinen sairaanhoito, erikoislääkäri-, kuvantamis- ja laboratoriopalvelut ja ikäkausitarkastukset. Koska erikoislääkäri-, kuvantamis- ja laboratoriopalvelut voidaan alihankkia ja koska kyseiset toiminnot edustavat vain pientä osaa työterveyspalveluista, edellyttää työterveyspalvelun tarjoaminen periaatteessa ainoastaan yleislääkärivastaanoton perustamista, täydennettynä työterveyshuoltoon erikoistuneilla ammattihenkilöillä.
5.1.2.3 Johtopäätös useita toimipaikkoja koskevien ja alueellisten työterveyspalvelujen osalta
53. Kilpailuvirasto on selvityksissään päätynyt siihen, että julkisten toimijoiden tuottamat työterveyspalvelut ja yksityisten toimijoiden tuottamat työterveyspalvelut kuuluvat nyt puheena olevan järjestelyn kilpailuvaikutuksia arvioitaessa samoille relevanteille hyödykemarkkinoille. Julkiset paikalliset toimijat ovat toimineet ja voivat jatkossakin toimia useita toimipaikkoja koskevien työterveyssopimusten markkinoilla alihankkijoina. Kaikilla paikkakunnilla, joissa yrityskaupan osapuolilla on työterveyspalveluissa päällekkäisyyksiä, markkinoilla on muitakin vahvoja joko julkisia tai yksityisiä toimijoita. Keskittymä ei näin ollen viraston arvion mukaan pysty jatkossa toimimaan kilpailijoistaan ja asiakkaistaan riippumattomasti.
54. Kilpailuviraston arvion mukaan työterveyspalvelujen markkinoilla ei näin ollen synny tai vahvistu sellaista määräävää markkina-asemaa, jonka seurauksena kilpailu merkittävästi estyisi Suomen markkinoilla tai niiden oleellisella osalla.
5.2 Ostopalvelut
5.2.1 Relevantit markkinat
55. Terveydenhuollon ostopalveluilla tarkoitetaan niitä palveluita, joita julkisyhteisöt hankkivat yksityisiltä palveluntarjoajilta. Ostopalveluiden osuus Suomen terveydenhuollon tuottamisen kokonaiskustannuksista oli vuonna 2008 ilmoittajan mukaan alle 3 %. Terveydenhuollon ostopalvelut käsittävät kaiken tyyppisiä terveydenhuoltopalveluja eli pääasiassa erilaisia lääkäripalveluja, sairaalapalveluja, kuvantamispalveluja ja laboratoriopalveluja. Ilmoittajan mukaan ostopalveluja voidaan tarkastella vähintään läänikohtaisesti, sillä ostopalvelujen tuottamista varten tarvittavat resurssit ovat useimmissa tapauksissa helposti hankittavissa markkinoilta eikä toimipiste tai aiempi toiminta ostopalveluja hankkivan kunnan alueella ole välttämätön edellytys. Asiakkaan voidaan olettaa ilmoittajan näkemyksen mukaan myös matkustavan jonkin verran palvelua varten.
56. Ilmoittajan mukaan ostopalvelumarkkinaa leimaa kuntien ja sairaanhoitopiirien määräävä asema sekä palvelujen tuottajana että asiakkaana. Kunnilla on järjestämisvelvollisuutensa puitteissa harkintavalta sen suhteen, tuottavatko ne terveydenhuoltopalvelut itse, hankitaanko ne toisilta kunnilta tai kuntayhtymiltä vai ostetaanko ne yksityisiltä palveluntarjoajilta.
57. Kilpailuviraston arvion mukaan asian ratkaisun kannalta ei ole tarpeellista määritellä ostopalvelumarkkinoiden relevantteja tuotemarkkinoita ja maantieteellisiä markkinoita täsmällisesti, koska yrityskauppa ei aiheuta merkittäviä kilpailuongelmia minkään ajateltavissa olevan määrittelyn mukaisilla markkinoilla. Myöskään Kilpailuviraston kuulemat markkinaosapuolet, etenkään asiakkaat, eivät ole tuoneet esille erityisiä yrityskaupan seurauksena syntyviä kilpailun kannalta haitallisia vaikutuksia näillä markkinoilla.
5.2.2 Markkinatilanne ja yrityskaupan kilpailuvaikutusten arviointi ostopalvelujen markkinoilla
58. Ilmoittaja arvioi, että Oulun ja Lapin läänien alueella ostopalvelumarkkinoiden arvo oli vuonna 2009 noin 38 miljoonaa euroa, josta yrityskaupan osapuolten yhteenlaskettu markkinaosuus oli noin [27–37] % ja muiden kilpailijoiden markkinaosuus yhteensä noin [60–70] %.
59. Kilpailuviraston näkemyksen mukaan ostopalvelumarkkinoilla tilaajalla on varsin vahva asema, sillä se voi yksipuolisesti päättää yksityiselle puolelle ohjaamansa potilasvirran. Mikäli keskittymä pyrkisi vaikuttamaan ostopalvelusopimusten ehtoihin, voi kunta halutessaan tietyllä aikavälillä vähentää ostopalveluiden tarvetta lisäämällä omaa palvelutuotantoaan. Keskittymä ei näin ollen voi viraston näkemyksen mukaan toimia jatkossa asiakkaistaan riippumattomasti.
60. Kilpailuvirasto katsoo, että ostopalvelumarkkinoilla ei näin ollen synny tai vahvistu sellaista määräävää markkina-asemaa, jonka seurauksena kilpailu merkittävästi estyisi Suomen markkinoilla tai niiden oleellisella osalla.
5.3 Vakuutusyhtiöpalvelut
5.3.1 Relevantit markkinat
61. Yksityiset terveydenhuoltoyritykset tekevät sopimuksia vakuutusyhtiöiden kansa toisaalta koskien lakiin perustuvia, vakuutusyhtiöiden täyskustannuskorvausvelvoitteen piiriin kuuluvia palveluja (työtapaturma- ja liikennevakuutusten puitteissa annetut palvelut) ja toisaalta koskien vapaaehtoisten vakuutusten perusteella korvattavia palveluja. Ilmoittajan mukaan vakuutusyhtiöpalveluiden markkinoille kuuluvat kaikki ne palvelut, joissa vakuutusyhtiö on palvelun maksavana asiakkaana ja joiden osalta laskun maksaa vakuutusyhtiö suoraan palvelun tuottajalle. Koska vakuutusyhtiöt tekevät sopimukset keskitetysti valtakunnallisen kilpailutilanteen ja koko maata koskevan kokonaisarvion perusteella, vakuutusyhtiöpalveluiden markkinoita on ilmoittajan mukaan perusteltua tarkastella valtakunnallisella tasolla.
62. Joidenkin Kilpailuviraston saamien lausuntojen mukaan vakuutusyhtiöpalveluita ei olisi syytä tarkastella pelkästään valtakunnallisella tasolla. Vaikka vakuutusyhtiöpalvelumarkkinoilla sopimukset tehdäänkin yleisesti valtakunnallisella tasolla, vakuutusyhtiön korvattavaksi tulevien terveydenhoitopalveluiden käyttö määräytyy kuitenkin pääsääntöisesti paikallisen palvelutarjonnan pohjalta. Lakisääteisen täyskustannusvastuun toteuttamisessa vakuutusyhtiö ohjaa asiakkaan hoidon laadun, nopeuden ja hinnan perusteella tarkoituksenmukaisimpaan hoitopaikkaan. Vaikka hoitopaikka voidaan periaatteessa osoittaa valtakunnallisesti, tosiasiassa valinta pyritään viraston kuulemien vakuutusyhtiöiden mukaan useimmiten tekemään asiakkaan kotipaikalta tai sen läheisyydestä.
63. Kilpailuviraston saamien tietojen mukaan keskittymä ja vakuutusyhtiöt laativat sopimukset keskitetysti ja sopivat terveyspalveluiden hinnoista valtakunnallisesti. Viraston näkemyksen mukaan järjestelyn kilpailuvaikutusten arvioimiseksi vakuutusyhtiöpalveluita ei ole perusteltua tarkastella alueellisella tasolla vaan virasto yhtyy ilmoittajan näkemykseen vakuutusyhtiöpalveluiden valtakunnallisesta markkina-alueesta.
64. Kilpailuviraston arvion mukaan relevanttien tuotemarkkinoiden ja maantieteellisten markkinoiden määritteleminen voidaan kuitenkin jättää avoimeksi, koska jäljempänä ilmenevillä perusteilla kyseessä oleva yritysjärjestely ei aiheuta kilpailuongelmia vakuutusyhtiöpalveluiden markkinoilla kapeimmallakaan mahdollisella markkinamäärittelyllä.
5.3.2 Markkinatilanne ja yrityskaupan kilpailuvaikutusten arviointi vakuutusyhtiöpalvelujen markkinoilla
65. Ilmoittaja arvioi, että vakuutusyhtiöpalveluiden Suomen markkinat olivat vuonna 2009 arvoltaan noin 100–120 miljoonaa euroa, josta yrityskaupan osapuolten yhteenlaskettu markkinaosuus oli noin [25–35] %, julkisen palvelutarjonnan osuus noin [35–45] % ja muiden yksityisten toimijoiden osuus yhteensä noin [25–35] % markkinoista.
66. Viraston kuulemien vakuutusyhtiöiden mukaan Pohjois-Suomen vähäisemmän väestömäärän vuoksi alueen osuus valtakunnallisissa täyskustannuskorvausvelvoitteen piiriin kuuluvissa palveluissa jää keskimäärin hieman alle 10 %:iin.
67. Viraston kuulemista vakuutusyhtiöistä kaksi yritystä on esittänyt, että vakuutuspalveluissa julkisen sektorin tuottamat palvelut eivät ole todellinen vaihtoehto yksityisen sektorin tarjoamille palveluille esimerkiksi pitkien hoitojonojen vuoksi. Vakuutusyhtiöpalvelun ostajan näkökulmasta Jyväskylän pohjoispuolinen yksityisen terveydenhuollon palvelutarjonta Oulun aluetta lukuun ottamatta tulee olemaan kaupan seurauksena pitkälti keskittymän hallussa. Yksityisten terveydenhuoltopalvelujen keskittymistä yrityskaupan seurauksena on kuvattu tarkemmin jäljempänä yksityisasiakkaille tarjottavia terveyspalveluja koskevissa jaksoissa 5.4–5.6.
68. Vakuutusyhtiöt hankkivat runsaasti terveyspalveluja myös julkisilta toimijoilta. Usealla Kilpailuviraston kuulemalla vakuutusyhtiöllä julkisilta toimijoilta Pohjois-Suomessa ostettujen täyskustannuskorvausvelvoitteen piiriin kuuluvien palvelujen osuus oli noin puolet näistä ostoista.
69. Vakuutusyhtiöpalvelujen osalta on myös huomioitava, että terveydenhuoltoyritysten ja vakuutusyhtiöiden välisissä sopimuksissa palvelut on hinnoiteltu pääsääntöisesti valtakunnallisesti eikä hinnoissa ilmene paikkakuntakohtaisia vaihteluja. Kilpailu vakuutusyhtiöpalveluissa tapahtuu siten valtakunnan tasolla. Viraston näkemyksen mukaan vakuutusyhtiöillä suurina ostajina on myös neuvotteluvoimaa suhteessa terveyspalveluyrityksiin. Pohjois-Suomi kattaa alle 10 % vakuutusyhtiöiden ostoista ja tästäkin noin puolet tapahtuu julkisilta toimijoilta. Näiden lukujen valossa ei voida pitää todennäköisenä, että Terveystalo voisi yrityskaupan seurauksena eriyttää ja korottaa Pohjois-Suomen hintatasoa vakuutusyhtiöpalvelujen markkinoilla.
70. Kilpailuvirasto katsoo, että vakuutusyhtiöpalveluiden markkinoilla ei näin ollen synny tai vahvistu sellaista määräävää markkina-asemaa, jonka seurauksena kilpailu merkittävästi estyisi Suomen markkinoilla tai niiden oleellisella osalla.
5.4 Yksityisasiakkaille tarjottavat terveyspalvelut
71. Yrityskaupan ilmoittajan mukaan yksityisasiakkaille tarjottaviin terveyspalveluihin lukeutuvat lääkäripalvelut, sairaalapalvelut, hammashoitopalvelut, fysioterapiapalvelut ja hoivapalvelut. Lääkäri- ja sairaalapalveluihin sisältyvät myös tukitoimintoina laboratorio- ja kuvantamispalvelut. Ilmoittaja on toimittanut markkinatietoja lääkäripalveluista ja sairaalapalveluista, sillä yrityskaupan osapuolilla ei ole ilmoittajan mukaan päällekkäistä toimintaa muissa yksityisasiakkaille tarjottavissa terveyspalveluissa.
72. Yksityisasiakkailla tarkoitetaan niitä asiakkaita, jotka hakeutuvat vastaanotolle tai hoitoon muutoin kuin työterveyshuollon tai vakuutusyhtiöiden kautta ja joille tarjottava palvelu ei kuulu julkisen sektorin ostopalveluina hankkimiin palveluihin. Yksityisasiakkaat kustantavat palvelun tapahtumahetkellä itse, mutta he voivat hakea kustannuksiin osittaista korvausta Kansaneläkelaitokselta tai vakuutusyhtiöiltä.
73. Yrityskaupan osapuolet tarjoavat molemmat lääkäri- ja sairaalapalveluita yksityisasiakkaille.
5.5 Yksityisasiakkaille tarjottavat sairaalapalvelut
5.5.1 Relevantit markkinat
74. Sairaalapalveluja kysyvät yksityisasiakkaiden lisäksi kunnat ostopalveluina sekä vakuutusyhtiöt ohjatessaan asiakkaitaan hoitoon erityisesti täyskustannuskorvausvelvoitteen piiriin kuuluvien vakuutusten perusteella korvattavien vahinkojen hoitamiseksi. Tässä yhteydessä on keskitytty lähinnä yksityisasiakkaiden käyttämien sairaalapalvelujen markkinoihin, sillä yrityskaupan seurauksena ei synny merkittäviä kilpailuongelmia ostopalvelujen tai vakuutusyhtiöpalvelujen markkinoilla, kuten edellä jaksoissa 5.2 ja 5.3 on esitetty.
5.5.1.1 Ilmoittajan näkemys relevanteista markkinoista
75. Yksityisasiakkaiden käyttämien sairaalapalveluiden markkinoiden voidaan ilmoittajan mukaan katsoa muodostuvan päivä- ja lyhytjälkihoitoisista kirurgisista toimenpiteistä sekä muista toimenpiteistä, jotka edellyttävät potilaan suhteellisen lyhytaikaista läsnäoloa sairaalassa.
76. Sairaalat tarjoavat lääkäreille ja potilaille leikkaustoimintaan liittyvän prosessin ja palvelut, aina ajanvarauksesta ja potilaan ennen toimenpidettä tapahtuvasta ohjeistuksesta potilaan kotiuttamiseen ja mahdollisiin jälkitarkastuksiin. Sairaalat järjestävät näin ollen leikkaustoiminnassa tarvittavan henkilökunnan, kuten leikkaus- ja anestesiahoitajat, välineistön sekä asianmukaisen leikkaussalin ja heräämön.
77. Kaikkia markkinoihin kuuluvia leikkauksia ja toimenpiteitä on ilmoittajan mukaan perusteltua tarkastella yhtenä kokonaisuutena. Vaikka eri leikkaukset ja toimenpiteet eivät ole asiakkaan näkökulmasta toisiaan korvaavia, tarjoaa valtaosa markkinatoimijoista ilmoittajan mukaan kaikkia tai valtaosaa eri leikkauksista ja toimenpiteistä. Sairaalapalvelujen markkinoihin on ilmoittajan mukaan myös perusteltua lukea leikkauksia ja muita toimenpiteitä tukevat kuvantamis- ja laboratoriopalvelut, joita koskien yksityisasiakas ei käytännössä tee erillistä valintaa palveluntarjoajien välillä vaan palvelu tuotetaan sairaalapalvelun tarjoajan toimesta.
78. Ilmoittajan mukaan yksityisen ja julkisen sektorin tarjoamia sairaalapalveluja on perusteltua tarkastella yhtenä kokonaisuutena. Saatuaan lääkärin lähetteen tiettyyn toimenpiteeseen tai leikkaukseen, voi yksityisasiakas ilmoittajan mukaan vapaasti valita palvelun tuottajan joko julkiselta tai yksityiseltä sektorilta.
79. Ilmoittaja katsoo, että yksityisasiakkaiden sairaalapalveluissa on yleensä kyse asiakkaalle erityisestä ja suhteellisen harvinaisesta tapahtumasta, jonka toteuttamisen suhteen asiakas käyttää yksityiskohtaista harkintaa ja on valmis matkustamaan jonkin verran saadakseen tarvitsemansa palvelun itselleen parhaiten soveltuvassa paikassa ja tavalla. Pohjois-Suomen harvan asutuksen ja vähäisen väestömäärän vuoksi yksityisasiakkaiden sairaalapalveluiden markkinat kattavat ilmoittajan mukaan lähtökohtaisesti Oulun ja Lapin läänien alueet.
5.5.1.2 Kilpailuviraston näkemys relevanteista markkinoista
80. Kilpailuviraston selvitysten mukaan julkisissa ja yksityisissä sairaaloissa suoritettavat toimenpiteet poikkeavat toisistaan. Yksityissektorin tarjonta on huomattavasti kapeampi kuin julkisen sektorin. Terveystalon toimittamien tietojen mukaan keskittymän suorittamat leikkaustoimenpiteet koostuvat valtaosin ortopedian, korva-, nenä- ja kurkkutautien sekä kirurgian alaan kuuluvista leikkauksista.[18]
81. Yksityissektorilla tehdään myös toimenpiteitä, joita julkisella puolella ei tehdä juuri lainkaan esimerkiksi puuttuvan vaikuttavuustiedon vuoksi (esimerkkeinä eräät lihavuus- ja kuorsausleikkaukset). Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin mukaan myös hoitokriteereissä saattaa olla jonkin verran eroa, siten että yksityissektorilla potilaita saatetaan hoitaa ”löyhemmillä” kriteereillä. Julkisissa sairaaloissa ei myöskään lähtökohtaisesti tehdä kauneuskirurgisia toimenpiteitä.
82. Julkisten sairaaloiden resurssien käyttöä ohjaa erityisesti hoitotakuu. Kiireellisissä tapauksissa, kuten onnettomuuden sattuessa tai äkillisissä sairastumisissa hoitoon on julkiselle puolelle päästävä välittömästi. Kiireetön sairaanhoito on aloitettava viimeistään kuudessa kuukaudessa hoidon tarpeen arvioinnista, jos tutkimuksissa todetaan, että potilas tarvitsee sairaalahoitoa.
83. Julkiselle sektorille ohjautuu pääsääntöisesti vaikeiden vammojen ja sairauksien hoito, joiden hoitaminen jo lähtökohtaisesti edellyttää keskussairaalatason hoitoa. Myös kiireinen ensihoito on lähes täysin julkisen puolen hoidossa. Yksityiset sairaalat eivät juuri tarjoa näitä palveluja. Kiireelliset ja vakavimmat tapaukset hoidetaan pääsääntöisesti pelkästään julkisella puolella.
84. Yksityissairaalat tarjoavat viraston näkemyksen mukaan asiakkaille vaihtoehdon nimenomaan kiireettömässä sairaanhoidossa. Yksityiselle sektorille ohjautuvat erityisesti vaikeiden vammojen jatkohoito sekä muiden kuin vaikeiden vammojen hoito kuten tavanomaisten polvi- ja olkapäävammojen hoito, jotka ovat hoidettavissa päiväkirurgisesti. Erityisesti kiireettömämpien vammojen hoitamisessa yksityinen sektori pystyy tarjoamaan huomattavasti nopeampaa palvelua julkisen sektorin hoitojonojen vuoksi.
85. Yksityisten ja julkisten sairaalapalvelujen hinnoittelu eroaa merkittävästi toisistaan. Merkittävä hinnanero kahden hyödykkeen välillä voi osaltaan viitata siihen, että hyödykkeet kuuluvat eri tuotemarkkinoille.
86. Julkisella puolella sairaalamaksut perustuvat sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annettuun lakiin sekä asetukseen[19] ja ovat samantasoiset koko maassa. Sairaalan hoitopäivämaksu on 32,50 euroa kaikilta sairaalassaolopäiviltä. Leikkauksissa hoitopäivämaksun asemesta peritään päiväkirurginen hoitomaksu sekä hoitopäivämaksu mahdollisilta jatkohoitopäiviltä. Oulun yliopistollisessa sairaalassa päiväkirurginen toimenpidemaksu on 89,90 euroa.[20] Asiakasmaksuille on säädetty 633 euron maksukatto kalenterivuoden aikana.
87. Yksityisten sairaalapalvelujen hinnoittelu on markkinaehtoista ja hinnat yksityisellä puolella ovat huomattavasti korkeammat kuin julkisella puolella. Yksityissairaalassa suoritettavat leikkaukset maksavat tyypillisesti tuhansia euroja.[21] Osa yksityisasiakkaista saa maksamastaan toimenpiteestä korvauksen vakuutusturvansa perusteella, mutta jäljelle jää runsaasti asiakkaita, jotka maksavat toimenpiteen itse saaden siitä mahdollisesti pienen osan Kela-korvauksena takaisin.
88. Osalle asiakkaista yksityiset ja julkiset sairaalapalvelut eivät ole toisilleen vaihtoehtoja niiden suuren hinnaneron vuoksi. Vaikka kiireettömät vammat ja sairaudet on mahdollista saada nopeammin hoidetuksi yksityissairaalassa, osa asiakkaista ei ole valmiita tai kykeneviä maksamaan hoidosta yksityissektorin perimää huomattavasti korkeampaa hintaa. Vaikka julkisen sektorin hoitomaksut kohoaisivat pysyvästi 5–10 %, vain harva näistä asiakkaista siirtyisi hinnannousun perusteella yksityissektorin asiakkaaksi.[22]
89. Toisaalta yksityisen sairaalapalvelun tähän saakka syystä tai toisesta valinnut asiakas valitsisi sen oletettavasti myös jatkossa, vaikka hinnat nousisivat enemmänkin kuin 5–10 %. Yksityistä palvelua esimerkiksi nopean hoitoon pääsyn vuoksi suosivan maksukykyisen asiakkaan ei voida olettaa jatkossakaan siirtyvän käyttämään julkista palvelua, jos esimerkiksi ennen 2.000 euroa maksanut polvileikkaus maksaisi yksityissairaalan toteuttaman hinnankorotuksen vuoksi jatkossa 2.200 euroa.
90. Hyödykemarkkinoiden määrittelyssä on myös otettava huomioon, että osalla asiakkaista henkilökohtainen vakuutus korvaa yksityisen sairaalapalvelun kustannukset. Jos asiakkaalla on henkilökohtainen sairaus- tai tapaturmavakuutus, jonka perusteella hän saa jälkeenpäin vakuutusyhtiöltä osittaisen tai täyden korvauksen toimenpiteen kustannuksista, yksityissektorin toimenpiteen huomattavakaan hinnannousu ei saa käytännössä asiakasta siirtymään julkisen sairaalan asiakkaaksi.
91. Viraston selvitysten mukaan yksityiset ja julkiset sairaalapalvelut eivät näin ollen kuulu samoille relevanteille hyödykemarkkinoille.[23] Yksityisellä ja julkisella puolella suoritettavat toimenpiteet eroavat toisistaan. Hoitoon pääsy erityisesti kiireettömissä tapauksissa on pääsääntöisesti huomattavasti nopeampaa yksityisessä sairaalassa, mikä tekee siitä houkuttelevamman vaihtoehdon, kun tavoitteena on mahdollisimman nopea kuntoutuminen. Myös yksityisen ja julkisen puolen palvelujen täysin erilainen hinnoittelu viittaa osaltaan siihen, että yksityiset ja julkiset sairaalapalvelut kuuluvat eri markkinoille.
92. Kilpailuviraston arvion mukaan relevantin maantieteellisen markkina-alueen laajuus saattaa vaihdella tapauskohtaisesti sen mukaan, minkälaisesta toimenpiteestä on kyse. Järjestelyn kilpailuvaikutusten arvioimiseksi ei kuitenkaan ole tarpeen ottaa kantaa siihen, tulisiko sairaalapalvelujen markkinoita käsitellä kapeampiin alamarkkinoihin eli eri toimenpiteisiin jaoteltuina. Kuten ilmoittaja on esittänyt, yksityisasiakkaat ovat todennäköisesti valmiita matkustamaan jonkin verran sairaalapalveluja saadakseen. Kotipaikan läheisyydessä sijaitsevaa sairaalaa voidaan kuitenkin pitää lähtökohtaisesti yksityisasiakkaan kannalta houkuttelevimpana vaihtoehtona. Seuraavassa yrityskaupan kilpailuvaikutuksia arvioidaan erikseen Oulun läänin ja Lapin läänin (Rovaniemen) osalta. Järjestelyn kilpailuvaikutusten kannalta arvion lopputulos on kuitenkin sama, vaikka tarkastelun kohteena pidettäisiin koko Pohjois-Suomen aluetta, sillä järjestelyn jälkeen kaikki Pohjois-Suomen yksityissairaalat keskittyvät Terveystalon haltuun.
5.5.2 Markkinatilanne ja yrityskaupan kilpailuvaikutusten arviointi yksityisasiakkaille tarjottavien sairaalapalvelujen markkinoilla
5.5.2.1 Yksityisasiakkaille tarjottavat sairaalapalvelut Oulussa
93. Oulussa toimii tällä hetkellä kolme yksityistä sairaalaa: ODL Terveyden omistama ODL Sairaala ([ … ] leikkaussalia), ODL Terveyden määräysvallassa oleva Sairaala Botnia ([ … ] leikkaussalia) sekä Terveystalon Oulun sairaala (Kontinkangas, [ … ] leikkaussalia)[24].
94. [ … ]
95. Lähimmät muut kuin yrityskaupan osapuolten omistamat yksityiset sairaalat sijaitsevat Vaasassa, Jyväskylässä ja Kuopiossa. Mehiläisellä tai muilla yksityisillä toimijoilla ei ole lainkaan käytössä omia sairaaloita, vaan Mehiläisen Oulun lääkärikeskuksessa vastaanottoa pitävät erikoislääkärit ovat hankkineet Sairaala Botnialta leikkaussalikapasiteettia Sairaala Botnian hinnastojen[25] mukaan. Lääkärit maksavat palkkioistaan sairaalayritykselle vuokraa ammatinharjoittajasopimuksensa mukaisesti, pääsääntöisesti noin [15–25] %.
96. Kilpailuviraston ilmoittajalta saamien tietojen mukaan keskittymän markkinaosuus yksityisten sairaalapalvelujen markkinoilla ylittää leikkausmäärien perusteella laskettuna Oulun seudulla [75–85] %. Tällöin markkinoihin on luettu myös julkisille toimijoille tuotetut ostopalvelut sekä vakuutusyhtiöpalvelut. Kilpailevana tarjontana on huomioitu lähinnä Mehiläisessä vastaanottoa pitävien erikoislääkäreiden vuositasolla Sairaala Botniassa suorittamat noin [700–1.000] leikkausta[26], vaikka Mehiläinen ei itse toimikaan sairaalapalvelujen markkinoilla. Puhtaasti yksityisasiakkaille tehtyjen leikkausten osalta keskittymän markkinaosuus nousee vielä suuremmaksi, mutta näillä markkinoilla Terveystalon leikkausmäärä ja siten osapuolten päällekkäisyys on erittäin vähäinen.[27]
| 2010 | Terveystalon leikkausmäärä | ODL:n leikkausmäärä | Kokonaisleikkausmäärä (yksityiset toimijat) | Keskittymän yhteenlaskettu markkinaosuus |
| Oulun seutu (kaikki asiakkaat) | [500–700] | [3.000–5.000] | [5.500–6.500] | [75–85] % |
| Oulun seutu (yksityisasiakkaat) | [10–25] | [1.000–2.000] | [1.000–2.000] | [85–95] % |
97. Yrityskaupan jälkeen yksityissairaalapalveluita kysyvän asiakkaan näkökulmasta keskittymän tarjoamien leikkauspalvelujen lisäksi jää käytännössä ainoaksi vaihtoehdoksi hankkia leikkauspalvelu Mehiläisessä vastaanottoa pitävältä lääkäriltä, jonka on hankittava leikkauksen suorittamiseen tarvitsemansa sairaalapalvelu keskittymältä.
98. Keskittymän markkina-asema Oulun yksityisissä sairaalapalveluissa muodostuu niin vahvaksi, että yrityskaupan seurauksena voidaan nähdä uhka sairaalapalvelujen hintojen noususta. Keskittymän on mahdollista vaikeuttaa Mehiläisessä toimivien lääkäreiden asemaa, sillä nämä ovat riippuvaisia keskittymältä ostettavasta leikkaussalikapasiteetista.
99. Terveystalolla on viraston näkemyksen mukaan sekä kyky että kannustin kaupan toteutumisen jälkeen vaikeuttaa Mehiläisessä vastaanottoa pitävien erikoislääkärien hankkimien sairaalapalvelujen saatavuutta tai korottaa kilpailijoille myymiensä sairaalapalvelujen hintoja. Näin toimimalla Terveystalo voisi myös houkutella Mehiläisessä vastaanottoa pitäviä erikoislääkäreitä omille lääkäriasemilleen, jos näillä ei Mehiläisessä olisi joustavasti ja helposti mahdollisuus ohjata potilaitaan leikkaukseen tai leikata näitä itse.
100. Kaikki yksityiset sairaalatilat Oulussa olisivat järjestelyn jälkeen keskittymän hallussa, eikä asiakkaille Mehiläisen lääkäreiden toteuttamien leikkausten lisäksi ole olemassa muita todellisia vaihtoehtoja yksityisissä sairaalapalveluissa. Näin ollen keskittymän Mehiläisen suuntaan toteuttama sairaalatilojen saatavuuden rajoittaminen tai hintojen korotus olisi omiaan johtamaan Mehiläisen kautta tähän saakka kanavoituneen kysynnän siirtymiseen keskittymälle.
101. Vaikka Terveystalo on tarjonnut ainoastaan vähäisessä määrin sairaalapalveluja yksityisasiakkaille Oulun seudulla ([ … ] leikkausta vuonna 2010), sillä on kuitenkin ollut hallussaan käyttämätöntä salikapasiteettia, ja se on näin ollen muodostanut Oulun seudun markkinajohtaja ODL Terveydelle vähintäänkin potentiaalisen kilpailun uhkan.
5.5.2.2 Alalle tulo yksityisten sairaalapalvelujen markkinoille
102. Kilpailuvirasto on selvittänyt myös alalle tulon mahdollisuuksia sairaalapalvelujen markkinoille Oulun alueella. Alalle tuloa arvioitaessa on viraston ja komission vakiintuneen tulkintakäytännön mukaan otettava huomioon erityisesti se, voidaanko markkinoille tuloa pitää siinä määrin todennäköisenä, mittavana[28] ja nopeasti tapahtuvana[29], että markkinoille tulo tai sen uhka olisi riittävää poistamaan yrityskaupan seurauksena syntyvät kilpailuongelmat. Markkinoille tulon todennäköisyyttä arvioitaessa kiinnitetään yleensä huomiota siihen, voidaanko markkinoille tuloa pitää taloudellisesti järkevänä ja siihen, minkälaisia mahdollisia riskejä siihen liittyy. Markkinoille tulon taloudelliseksi esteeksi voi muodostua esimerkiksi yrityskaupan osapuolilla hallussa olevan ylikapasiteetin strategisen käyttöönoton mahdollisuuden luoma uhka.
103. Viraston tekemien selvitysten mukaan ei vaikuta todennäköiseltä, että Ouluun olisi lähitulevaisuudessa taloudellisesti järkevää rakentaa uutta yksityistä sairaalakapasiteettia. Keskittymän leikkaussalit toimivat jo tällä hetkellä osittain vajaakäytöllä, eli keskittymällä on hallussaan käyttämätöntä kapasiteettia, jonka se voisi halutessaan ottaa helposti käyttöön.
104. [ … ]
105. Lisäksi on huomioitava, että jatkossa Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin mukaan Oulun alueella kysytyt ostopalvelut tulevat edelleen huomattavasti vähenemään 1.3.2011 avatun uuden Avohoitotalon[30] vuoksi.
106. Sairaalatoiminta edellyttää suhteellisen kalliit tarkoitustaan varten suunniteltavat ja rakennettavat tilat sekä henkilökuntaa. Leikkaussalien lisäksi rakennuksessa tulisi olla muun muassa välinehuolto, heräämö, laboratorion ja kuvantamisen tilat erikoislaitteineen ja varusteineen sekä odotus- ja vastaanottotilat. Lisäksi tarkoitukseen sopivan liikepaikan sekä lääkärien ja henkilökunnan saaminen vie aikaa.
107. Viraston kuulemien markkinatoimijoiden mukaan Terveystalon esittämät arviot sairaalan perustamiseen liittyvistä kustannuksista (yhteensä [250.000–450.000] euroa) ovat alimitoitettuja. Viraston saamien tietojen mukaan toimivan kokonaisuuden kustannusarvio on huomattavasti suurempi.
108. Viime aikoina on erilaisten lainsäädäntöuudistusten avulla pyritty lisäämään potilaan valinnanvapautta, parantamaan palvelujen saatavuutta sekä mahdollistamaan terveyspalveluiden erilaisia järjestämistapoja.[31] Tähän liittyen Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri (”HUS”) on tammikuussa 2011 julkaissut liiketoimintasuunnitelman julkisissa tiloissa toimivan yksityissairaalan perustamisesta HUS:n tiloihin. Vaikka HYKSin Oy:n perustamisesta on olemassa jo konkreettinen liiketoimintasuunnitelma, sen toiminta on suunnitelman mukaan kunnolla käynnissä vasta 3–4 vuoden päästä.
109. Oulussa ei Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin mukaan ole tehty konkreettisia suunnitelmia vastaavan yksityissairaalan perustamisesta. Merkittävää alalle tuloa tässäkään muodossa ei ole viraston arvion mukaan odotettavissa lähivuosien aikana.
5.5.2.3 Yksityisasiakkaille tarjottavat sairaalapalvelut Rovaniemellä
110. Rovaniemellä ei ole muita yksityissairaaloita kuin Terveystalon sairaala ([ … ] leikkaussalia). Rovaniemellä Terveystalon leikkaussalien käyttöasteet ovat keskimäärin noin [ … ].
111. Rovaniemen osalta yrityskauppa ei muuta vallitsevaa tilannetta, sillä yrityskaupan osapuolilla ei ole alueella päällekkäisiä sairaalatoimintoja. ODL Terveyden Oulussa sijaitsevat sairaalat ovat kuitenkin jossain määrin voineet aiheuttaa kilpailun painetta Terveystalon Rovaniemen sairaalatarjonnalle. Tämä kilpailun paine poistuu yrityskaupan myötä.
112. Edellä Oulun osalta kuvaillut sairaalapalvelumarkkinoille tulon esteet koskevat myös Rovaniemeä. Alalle tulon esteiksi muodostuvat etenkin vaadittavan investoinnin suuruus sekä nykyisen yksityisen sairaalakapasiteetin vajaakäyttö.
5.5.3 Johtopäätös sairaalapalveluiden osalta
113. Keskittymän markkina-asema sekä Oulun että Rovaniemen yksityisasiakkaille tarjottavissa yksityisissä sairaalapalveluissa muodostuu Kilpailuviraston selvitysten perusteella niin vahvaksi, että yrityskaupan seurauksena voidaan nähdä uhka hintojen noususta. Tilanne on sama, jos kilpailuvaikutuksia arvioidaan koko Pohjois-Suomen alueella kokonaisuutena, sillä järjestelyn myötä kaikki yksityiset leikkaussalit päätyvät Terveystalon omistukseen.
114. Pohjois-Suomen yksityisasiakkaille tarjottavien yksityisten sairaalapalvelujen markkinoilla keskittymälle syntyy tai vahvistuu sellainen määräävä markkina-asema, jonka seurauksena kilpailu merkittävästi estyy Suomen markkinoiden oleellisella osalla.
5.6 Yksityisasiakkaille tarjottavat lääkäripalvelut
5.6.1 Relevantit markkinat
5.6.1.1 Ilmoittajan näkemys relevanteista markkinoista
115. Yksityisasiakkaille tarjottavat lääkäripalvelut koostuvat yrityskaupan ilmoittajan mukaan yleislääkäreiden ja erikoislääkäreiden vastaanottopalveluista sekä vastaanottopalveluiden yhteydessä tehdyistä pientoimenpiteistä. Lääkäripalvelujen markkina on ilmoittajan näkemyksen mukaan lähtökohtaisesti alueellinen, sillä yksityisasiakkaat käyttävät yleensä lähellä sijaitsevia lääkäripalveluja.
116. Ilmoittajan mukaan julkisen sektorin tarjoamat ja yksityiset lääkäripalvelut ovat yksityisasiakkaan näkökulmasta keskenään vaihtoehtoisia ja niiden tulee siksi katsoa kuuluvan samoille relevanteille markkinoille. Ilmoittaja kuitenkin toteaa, että julkinen palvelu on asiakkaalle kustannuksiltaan yksityistä palvelua edullisempi, kun taas erityisesti palvelun saatavuus ja nopeus voivat olla merkityksellisiä asiakasta yksityiselle palveluntarjoajalle ohjaavia tekijöitä.
5.6.1.2 Kilpailuviraston näkemys relevanteista markkinoista
117. Kilpailuviraston selvitysten perusteella yksityisasiakkaille tarjottavien lääkäripalveluiden markkinaa voidaan ilmoittajan esittämällä tavalla pitää maantieteelliseltä laajuudeltaan lähtökohtaisesti alueellisena. Kilpailuviraston selvitykset kuitenkin osoittavat, että yksityiset ja julkiset lääkäripalvelut poikkeavat sekä saatavuudeltaan että hinnaltaan merkittävästi toisistaan. Lähtökohtaisesti, ja kuten ilmoittajakin toteaa, lääkäripalvelujen saatavuus ja nopeus ovat yksityisellä sektorilla julkista sektoria paremmat. Arvioitaessa yksityisten ja julkisten lääkäripalvelujen keskinäistä korvaavuutta voi hoidon tarpeen kiireellisyydellä Kilpailuviraston selvitysten perusteella olla palvelun saatavuuden kannalta olennaista merkitystä.
118. Yksityisellä sektorilla etenkin yleislääkärin vastaanotolle pääsee varsin nopeasti asian kiireellisyydestä riippumatta välittömästi päivystyksen kautta tai ajanvarauksella usein saman tai viimeistään muutaman seuraavan päivän aikana.
119. Julkisella sektorilla kaikki kiireellistä hoitoa[32] tarvitsevat saavat Suomessa apua välittömästi terveyskeskusten ja sairaaloiden päivystysvastaanotoilla asiakkaan asuinkunnasta riippumatta. Näin ollen kiireellistä hoitoa vaativissa tapauksissa ei asiakkaan mahdollisuuksissa saada lääkäripalveluita ole Kilpailuviraston arvion mukaan olennaisia eroja yksityisen ja julkisen sektorin välillä.
120. Kiireetöntä hoitoa sen sijaan tarjotaan vain kunnan asukkaille terveyskeskuksissa, ja hoitoon pääsylle on taattu tietyt määräajat. Hoitotakuun mukaan hoidon tarve on arvioitava terveyskeskuksessa kolmen päivän kuluessa asiakkaan yhteydenotosta. Hoidon tarpeen voi arvioida muukin terveydenhuollon ammattihenkilö kuin lääkäri. Jos hoidon tarpeen arviointi edellyttää terveyskeskuksessa käyntiä, asiakkaalle on varattava aika hoidon tarpeen arviointia varten kolmen arkipäivän kuluessa yhteydenotosta.[33] Hoitoon on terveyskeskuksessa päästävä viimeistään kolmessa kuukaudessa.
121. Kilpailuviraston selvitysten perusteella tutkittavana olleet Pohjois-Suomen kaupungit ja kunnat tarjoavat hoitoa hoitotakuun määräaikojen puitteissa, mutta usean kunnan terveyskeskuksissa hoitoon näyttäisi pääsevän vasta hyvin lähellä hoitotakuun määräajan loppua. Lisäksi julkisella sektorilla erikoislääkärille pääsee vain lähetteellä, mikä on omiaan pidentämään erikoissairaanhoitoon pääsyä. Kun terveyskeskus antaa erikoissairaanhoitoa, siihen on hoitotakuun mukaan päästävä viimeistään kuudessa kuukaudessa. Vastaava määräaika koskee sairaaloissa annettavaa erikoissairaanhoitoa. Yksityisellä sektorilla asiakas voi sen sijaan varata ajan suoraan erikoislääkärille.
122. Kilpailuviraston selvitysten mukaan yksityisten ja julkisten lääkäripalvelujen hinnoittelu eroaa merkittävästi toisistaan. Julkisella puolella asiakasmaksut perustuvat sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annettuihin lakiin ja asetukseen ja ovat käytännössä yhdenmukaiset koko maassa.[34] Lääkärin vastaanottomaksu on tällä hetkellä terveyskeskuksissa enimmillään 13,70 euroa[35] ja sairaaloissa 27,40 euroa. Asiakasmaksuille on lisäksi säädetty 633 euron maksukatto kalenterivuoden aikana.
123. Yksityisellä puolella yleislääkärin vastaanotosta[36] Pohjois-Suomessa peritään ilmoittajan toimittamien tietojen perusteella vähintään [40–50] euroa, minkä lisäksi asiakas maksaa toimistomaksun[37] sekä mahdolliset laboratorio- ja kuvantamistutkimusmaksut[38], joiden osuus asiakkaan loppulaskusta saattaa olla erittäin merkittävä.
124. Vastaavalla tavalla kuin sairaalapalveluiden osalta, merkittävä hinnanero yksityisten ja julkisten lääkäripalveluiden välillä viittaa jo itsessään siihen, että palvelut kuuluvat eri relevanteille hyödykemarkkinoille. Sellaisen asiakkaan, joka ei nykyisin ole syystä tai toisesta valmis maksamaan yksityisestä lääkäripalvelusta perittyä korkeampaa hintaa, ei voi olettaa pienten hintojen muutosten seurauksena siirtyvän julkiselta puolelta yksityislääkäripalvelujen piiriin. Toisaalta yksityisen lääkäripalvelun tähän asti valinnut asiakas pysyy oletettavasti valinnassaan myös jatkossa, vaikka yksityinen palveluntarjoaja korottaisi palvelujensa hintoja enemmänkin kuin 5–10 %.[39]
125. Viraston selvitysten mukaan yksityiset ja julkiset lääkäripalvelut eivät kuulu samoille relevanteille hyödykemarkkinoille, etenkään kiireettömän hoidon osalta.[40] Hoitoon pääsy erityisesti kiireettömissä tapauksissa on pääsääntöisesti huomattavasti nopeampaa yksityiselle puolelle. Lisäksi yksityisen ja julkisen puolen tarjoamat palvelut eroavat toisistaan ainakin jossakin määrin.[41] Myös yksityisen ja julkisen puolen palvelujen täysin erilainen hinnoittelu viittaa osaltaan siihen, että yksityiset ja julkiset lääkäripalvelut kuuluvat eri markkinoille.
126. Kilpailuviraston arvion mukaan osapuolten asemaa ja yrityskaupan kilpailuvaikutuksia yksityisasiakkaille tarjottavissa lääkäripalveluissa on siten syytä tarkastella erikseen yksityisen palvelutarjonnan osalta alueellisilla markkinoilla.
5.6.2 Markkinatilanne ja kilpailuvaikutusten arviointi yksityisasiakkaille tarjottavien lääkäripalvelujen markkinoilla
127. Sekä ODL Terveys että Terveystalo tarjoavat lääkäripalveluja Oulussa, Rovaniemellä, Kajaanissa ja Kemi-Tornion alueella. Ilmoittajan toimittamien tietojen perusteella arvioituna osapuolten yhteenlaskettu osuus yksityisasiakkaille tarjottavissa yksityisissä lääkäripalveluissa[42] oli vuonna 2009 Oulun seutukunnassa[43] noin [30–40] %, Kajaanin[44] ja Rovaniemen[45] seutukunnissa noin [60–70] % molemmissa sekä Kemi-Tornion seutukunnassa[46] noin [80–90] %.[47]
128. Markkinaosuudet on laskettu Terveystalon toimittamien kilpailijatietojen perusteella. Kilpailuvirasto on kuitenkin havainnut näissä tiedoissa puutteita ja virheellisyyksiä: Kajaanin seutukunnan osalta ilmoitetuista viidestä tärkeimmästä kilpailijasta Coronaria Hoitoketju Oy ei tarjoa yksityisiä lääkäripalveluita yksityisasiakkaille, Kuhmon Lääkäripalvelu (Kuhmo) sekä Lääkärikeskus Medikatti (Suomussalmi) eivät näyttäisi tarjoavan lääkäripalveluita kyseisessä seutukunnassa ja Auscultare Oy:n Markku Rönty pitää yleislääketieteen erikoislääkärin vastaanottoaan ODL Maternan Kajaanin toimipisteessä.
129. Lisäksi ilmoittajan toimittamista tiedoista poiketen osapuolten Kemi-Tornion seutukunnan viidestä tärkeimmästä kilpailijasta Terveyspalvelut Lallukka ei tarjoa lainkaan lääkäripalveluja, TC Medicare Oy on lopettanut toimintansa ja Lääkäripalvelut Vesa Harju Oy:n Vesa Harju pitää yleislääkärin vastaanottoaan ODL Terveyden Tornion toimipisteessä.
130. Kilpailuvirasto katsoo näin ollen, että keskittymän markkinaosuudet yksityisissä lääkäripalveluissa Kemi-Torniossa ja Kajaanissa ovat vielä edellä todettua suuremmat.
131. Kilpailuvirasto on tutkinut osapuolten liiketoimintojen päällekkäisyyksien johdosta yksityisasiakkaiden lääkäripalvelujen osalta kilpailutilannetta myös Oulussa ja Rovaniemellä. Oulussa kilpailutilanne yksityisasiakkaiden lääkäripalvelujen osalta on varsin hyvä erityisesti Mehiläisen läsnäolon vuoksi. Viraston selvitysten mukaan myös Rovaniemen markkinoille on lähiaikoina tullut siinä määrin varteenotettavia uusia toimijoita (erityisesti Lapin Lääkärikeskus), ettei kilpailu järjestelyn vuoksi merkittävästi esty yksityisasiakkaiden lääkäripalvelujen osalta Rovaniemen alueella.
132. Kilpailuvirasto on näin ollen keskittynyt tutkimaan yrityskaupan kilpailuvaikutuksia yksityisissä lääkäripalveluissa Kemi-Tornion ja Kajaanin seutukunnissa. Yrityskaupan jälkeen yksityisten tahojen tuottamat yleis- ja erikoislääkäripalvelut keskittyvät Kemi-Torniossa ja Kajaanissa käytännössä Terveystalon haltuun.
133. Keskittymän lisäksi Kemi-Torniossa ja Kajaanissa yksityisiä lääkäripalveluja tarjoavat lähinnä harvat omaa vastaanottoa pitävät erikoislääkärit. Laajaa palveluvalikoimaa, johon lukeutuvat yleislääkäri- ja erikoislääkäritasoinen palvelu sekä lääkäripalveluja tukevat kuvantamispalvelut tarjoavat ainoastaan yrityskaupan osapuolet. Useat viraston kuulemat markkinatoimijat katsovat, että yrityskaupan jälkeen yksityisasiakkailta poistuu valinnanvapaus ja mahdollisuus kilpailuttaa yksityislääkäripalvelujen tuottajia, sillä vaihtoehtoista lääkärikeskusta ei ole. Yrityskaupan seurauksena keskittymän markkinaosuus kasvaa huomattavan suureksi ja osapuolet saavat lähes yksinomaisen markkina-aseman yksityisten lääkäripalvelujen markkinoilla Kemi-Torniossa ja Kajaanissa.
134. [ … ]
135. Tähän asti Terveystalo ja ODL Terveys ovat olleet kilpailijoita. Yrityskaupan myötä ODL Terveyden Terveystalolle tuoma kilpailun paine poistuu kokonaan. Keskittymän Kemi-Tornion ja Kajaanin alueilla syntyvä huomattava asema antaa osapuolille mahdollisuuden yksipuolisesti muista markkinaosapuolista riippumatta korottaa yksityisasiakkaiden lääkäripalvelujen hintoja. Tältä osin on kuitenkin huomioitava, että lääkäriasemat hinnoittelevat ainoastaan asiakkaalta laskuttamansa toimistomaksun, kuvantamis- ja laboratoriopalvelut sekä niiden harvalukuisten lääkärien palkkion, jotka ovat työsuhteessa lääkärikeskukseen. Suurin osa lääkäreistä toimii ammatinharjoittajina ja hinnoittelee itsenäisesti oman vastaanottonsa, eikä keskittymällä ole jatkossakaan mahdollisuuksia vaikuttaa näihin hintoihin.
5.6.3 Alalle tulo yksityisten lääkäripalvelujen markkinoille
136. Kilpailuvirasto on selvittänyt alalle tulon mahdollisuuksia yksityisten lääkäripalvelujen markkinoilla Kemi-Torniossa ja Kajaanissa muun muassa lähettämällä alueella toimiville keskittymän lääkäreille kyselyn halukkuudesta perustaa oma yksityisvastaanotto.
137. Yksityisten lääkäripalvelujen osalta voidaan todeta, että itse lääkärivastaanoton perustaminen ei välttämättä edellytä mittavia kustannuksia tai erikoisosaamista. Alalle tulon esteeksi voi kuitenkin muodostua elinvoimaisen liiketoiminnan kannalta riittävän suuren kysynnän saavuttaminen. Virastolle on esitetty, että harvaan asutun Pohjois-Suomen markkinoilla ei ole enää tilaa uusille suurille toimijoille.
138. Alueella jo toimivilla lääkäreillä ei viraston tekemän kyselyn mukaan juuri ole kiinnostusta oman yksityisvastaanoton perustamiseen erityisesti sen vuoksi, että heillä ei ole halukkuutta yrittäjäriskin ottamiseen.
139. Laajaa palveluvalikoimaa tarjoavan lääkärikeskuksen perustaminen edellyttää yleis- ja erikoislääkäreiden saamista Pohjois-Suomeen. Useiden markkinaosapuolten toimittamien selvitysten mukaan Pohjois-Suomessa on lääkäripula. Näin ollen lääkäreiden ja muun ammattihenkilöstön saaminen muualta Suomesta harvaan asuttuun Pohjois-Suomeen on osoittautunut haastavaksi.
140. Alalle tulon esteiden merkitystä arvioitaessa kiinnitetään huomiota aikaisempina vuosina tapahtuneeseen markkinoille tuloon ja siihen, miten merkittävän aseman kilpailijat ovat saaneet. Kemi-Tornion yksityisten lääkäripalvelujen markkinoille perustettiin vuonna 2008 uusi yritys TC Medicare. Lääkärikeskuksessa toimi kaksi yleislääkäriä ja yksi fysioterapeutti. TC Medicare toimi markkinoilla vain lyhyen aikaa, sillä viraston saamien tietojen mukaan TC Medicare ei pystynyt kasvattamaan liiketoimintaansa riittävän suureksi. Virastolla ei ole myöskään tiedossa, että Kajaaniin olisi tullut uusia toimijoita yksityisten lääkäripalvelujen markkinoille viime vuosien aikana.
141. Lisäksi Terveystalo on lääkärikeskuksena ja brändina valmiiksi tunnettu uusillakin alueilla, joten sen toiminnan käynnistäminen uusilla paikkakunnilla on ollut huomattavasti helpompaa kuin täysin uuden ja ennalta tuntemattoman lääkärikeskuksen lanseeraaminen markkinoille.
5.6.4 Johtopäätös lääkäripalveluiden osalta
142. Keskittymän markkina-asema Kemi-Tornion ja Kajaanin yksityisasiakkaille tarjottavissa yksityisissä lääkäripalveluissa muodostuu Kilpailuviraston selvitysten perusteella niin vahvaksi, että yrityskaupan seurauksena voidaan nähdä uhka hintojen noususta. Kemi-Tornion ja Kajaanin yksityisten lääkäripalvelujen markkinoilla keskittymälle syntyy tai vahvistuu sellainen määräävä markkina-asema, jonka seurauksena kilpailu merkittävästi estyy Suomen markkinoiden oleellisella osalla.
5.7 Johtopäätös
143. Kilpailuvirasto on jatkokäsittelyssä selvittänyt edellä kerrotuin tavoin tarkemmin yrityskaupan vaikutuksia työterveyspalvelu-, ostopalvelu- ja vakuutusyhtiöpalvelumarkkinoilla. Selvitysten perusteella Kilpailuvirasto on päätynyt siihen, että kilpailu ei järjestelyn vuoksi merkittävästi esty näillä markkinoilla. Työterveyspalvelumarkkinoilla myös julkiset toimijat pystyvät kilpailemaan keskittymän kanssa. Sekä ostopalvelu- että vakuutusyhtiöpalvelumarkkinoilla palvelujen ostajilla on vahva neuvotteluasema. Lisäksi vakuutusyhtiömarkkinoilla terveyspalvelujen hinnoittelusta sovitaan pääsääntöisesti valtakunnallisesti ja Pohjois-Suomen osuus Suomen kokonaismarkkinoista jää alle 10 %:n, jolloin keskittymän vahva asema Pohjois-Suomessa ei ole ratkaisevassa asemassa kokonaismarkkinan kannalta.
144. Edellä kerrotuin tavoin keskittymän markkina-asema Oulun ja Rovaniemen yksityisissä sairaalapalveluissa sekä Kemi-Tornion ja Kajaanin yksityisissä lääkäripalveluissa muodostuu niin vahvaksi, että yrityskaupan seurauksena voidaan nähdä uhka erityisesti hintojen noususta. Näillä markkinoilla syntyy tai vahvistuu sellainen määräävä markkina-asema, jonka seurauksena kilpailu merkittävästi estyy Suomen markkinoilla tai niiden oleellisella osalla.
6 Sitoumukset
6.1 Osapuolten Kilpailuvirastolle esittämät sitoumukset
145. Yrityskaupasta aiheutuvat kilpailuongelmat voidaan usein poistaa yrityskaupan toteuttamisen edellytykseksi asetettavilla ehdoilla. Tässä tarkoituksessa osapuolten ja Kilpailuviraston välillä on käyty neuvotteluja, joiden perusteella Terveystalo toimitti virastolle 20.4.2011 ensimmäisen ehdotuksen sitoumuksiksi. Terveystalon antamista sitoumuksista pyydettiin lausuntoja markkinatoimijoilta. Viraston markkinatestauksen perusteella saaman palautteen johdosta ilmoittaja muokkasi sitoumuksia useaan otteeseen ja toimitti Kilpailuvirastolle 9.5.2011 alla olevan ehdotuksen yrityskaupan sitoumuksiksi.
Yksityisasiakkaille tarjottavat sairaalapalvelut Oulussa
146. Terveystalo sitoutuu yrityskaupan jälkeen noudattamaan seuraavia periaatteita Sairaala Botnia Oy:n toiminnassa:
147. Terveystalo sitoutuu myötävaikuttamaan siihen, että Mehiläinen Oy voi vuosittain varsinaisessa yhtiökokouksessa nimetä yhden jäsenen Sairaala Botnia Oy:n hallitukseen, mikäli Mehiläinen Oy:llä on varsinaisen yhtiökokouksen ajankohtana vähintään 5 % osakeomistus Sairaala Botnia Oy:ssä;
148. Terveystalo sitoutuu siihen, että yrityskaupan jälkeen Mehiläinen Oy:n kanssa sopimussuhteessa olevat lääkärit saavat käyttää Sairaala Botnia Oy:n leikkaussaleja ja muita resursseja samoilla ehdoilla ja samoja käytäntöjä noudattaen kuin Terveystalon kanssa sopimussuhteessa olevat lääkärit;
149. Terveystalo sitoutuu olemaan heikentämättä Sairaala Botniassa toimivien Mehiläinen Oy:n kanssa sopimussuhteessa olevien ammatinharjoittajien ehtoja, kuten lääkärinpalkkiosta perittävän vuokran suuruutta, suhteessa yrityskauppaa edeltävään tilanteeseen;
150. Terveystalo sitoutuu siihen, että Sairaala Botnian nykyisen hintalistan mukaisiin toimenpidehintoihin sisältyvä ns. laitososuus[48] säilyy hinnan ja sisällön osalta muuttumattomana yrityskaupan jälkeen, kuitenkin niin, että laitososuutta voidaan muuttaa vuosittain kuluttajahintaindeksin muutosten mukaisesti;
151. Terveystalo sitoutuu olemaan perusteettomasti rajoittamatta Mehiläinen Oy:n kanssa sopimussuhteessa olevien lääkäreiden Sairaala Botnia Oy:n tiloissa suorittamien toimenpiteiden määrää Sairaala Botnian nykyisen leikkaussalikapasiteetin asettamissa rajoissa. Terveystalo turvaa Mehiläinen Oy:n kanssa sopimussuhteessa oleville lääkäreille mahdollisuuden vähintään 900 toimenpiteen suorittamiseen vuosittain; ja
152. Terveystalo sitoutuu käyttämään päätösvaltaansa Sairaala Botnian hallituksessa ja yhtiökokouksessa sellaisten investointien turvaamiseksi, joilla Sairaala Botnian toimitilat, laitteistot ja välineet täyttävät soveltuvat viranomaismääräykset ja joilla ne säilytetään vähintään yrityskauppaa edeltävällä tasolla. Tämä tarkoittaa esimerkiksi toimitilojen normaalien kunnossapitovelvoitteiden asianmukaista hoitamista, laitteistojen ja välineistön asianmukaista huoltoa, korjaamista tai uusimista tarpeen mukaan, sekä tietojärjestelmien asianmukaista päivittämistä ja uusimista tarpeen mukaan.
153. Terveystalon yllä olevat sitoumukset päättyvät, kun joku seuraavista edellytyksistä täyttyy:
154. Terveystalolla tai sen kanssa samaan yritysryhmään kuuluvalla yhteisöllä tai säätiöllä ei enää ole Sairaala Botnia Oy:ssä kilpailunrajoituslain 11 §:n 1 momentin 1 kohdassa tarkoitettua määräysvaltaa;
155. Mehiläinen Oy tai sen kanssa samaan yritysryhmään kuuluva yhteisö tai säätiö aloittaa sairaalapalvelujen tarjoamisen itse omistamissaan taikka vuokrasopimuksen tai muun järjestelyn kautta hallinnoimissaan tiloissa Oulun läänin alueella; tai
156. Kymmenen (10) vuotta on kulunut yrityskaupan täytäntöönpanosta.
Yksityisasiakkaille tarjottavat lääkäripalvelut Kajaanissa, Kemissä ja Torniossa
157. Terveystalo sitoutuu yrityskaupan jälkeen Kajaanissa, Kemissä ja Torniossa sijaitsevien lääkäriasemiensa osalta:
158. Noudattamaan yksityisasiakkailta perittävän toimistomaksun sekä kaikkien kuvantamispalvelujen ja laboratoriopalvelujen osalta enintään kulloinkin voimassa olevan Terveystalon valtakunnallisen hintalistan mukaisia hintoja; ja
159. Soveltamaan hinnoittelun ja muiden palveluehtojen osalta samoja ehtoja kaikkien yksityisasiakkaiden suhteen siitä riippumatta, mistä asiakas on saanut lähetteen tarvitsemaansa konsultaatioon, hoitoon tai toimenpiteeseen.
160. Nämä sitoumukset koskevat vain yksityisasiakkaita, jotka itse maksavat saamansa palvelun suoraan Terveystalolle (saaden palvelusta mahdollisesti korvauksen osittain tai kokonaan jälkikäteen vakuutusyhtiöltä tai Kansaneläkelaitokselta). Sitoumukset eivät siten koske työterveysasiakkaita tai asiakkaita, joiden osalta palvelun maksaa Terveystalolle suoraan kokonaisuudessaan vakuutusyhtiö (vakuutusyhtiöpalvelut) tai julkisyhteisö (ostopalvelut). Nämä sitoumukset ovat voimassa 10 vuotta yrityskaupan täytäntöönpanosta lukien.
Uskotun miehen asettaminen
161. Terveystalo esittää Kilpailuviraston hyväksyttäväksi Terveystalon yritysryhmästä riippumattoman uskotun miehen. Uskotun miehen tehtävänä on valvoa edellä annettujen sitoumusten noudattamista Kilpailuviraston yrityskauppaa koskevasta hyväksyvästä päätöksestä lukien sekä tehdä ratkaisuehdotuksia mahdollisissa riitatilanteissa.
162. Uskottu mies esitetään Kilpailuviraston hyväksyttäväksi kahden kuukauden kuluessa yrityskaupan hyväksymisestä. Mikäli Kilpailuvirasto ei hyväksy Terveystalon esittämää uskottua miestä, Terveystalo esittää viikon kuluessa uuden uskotun miehen Kilpailuviraston hyväksyttäväksi. Mikäli Kilpailuvirasto ei hyväksy tätä Terveystalon esittämää uskottua miestä, Kilpailuvirasto nimeää uskotun miehen.
163. Uskotulla miehellä on oikeus saada tarvittavia tietoja ja asiakirjoja sekä kaikki tarvitsemansa apu tehtävänsä hoitamiseksi yhtiöltä ja sen henkilöstöltä. Uskotulla miehellä on oikeus käyttää tarpeelliseksi katsomaansa teknistä, juridista ja muuta lisäasiantuntemusta. Uskotulla miehellä on oikeus organisoida valvontatyö tarkoituksenmukaisella tavalla.
164. Uskotun miehen kuluista ja korvauksista vastaa Terveystalo erikseen tehtävän sopimuksen mukaisesti. Uskottu mies tekee Terveystalon kanssa salassapitosopimuksen.
165. Mahdollisissa riitatilanteissa riidan osapuolella on oikeus pyytää uskotulta mieheltä ehdotusta riidan ratkaisusta. Ratkaisuehdotusta varten uskotulla miehellä on oikeus käyttää tarpeelliseksi katsomaansa teknistä, juridista ja muuta lisäasiantuntemusta. Ratkaisuehdotus on annettava kahden (2) kuukauden kuluessa sitä koskevasta pyynnöstä. Uskottu mies ei kuitenkaan saa ottaa käsiteltäväkseen vähämerkityksellistä riitaa.
166. Uskottu mies raportoi Kilpailuvirastolle vuosittain sitoumusten toteutumisesta. Raportti annetaan viimeistään kalenterivuotta seuraavan vuoden helmikuun 28. päivänä. Raportointivelvollisuus koskee kolmea yrityskauppaa seuraavaa kalenterivuotta, jonka jälkeen uskottu mies raportoi Kilpailuvirastolle ainoastaan ristiriitatilanteissa.
167. Kilpailuvirastolla on oikeus uskotun miehen aloitteesta tai muutoin antaa lisäohjeita sitoumusten toimeenpanosta.
6.2 Sitoumusten arviointi
168. Kilpailuvirasto katsoo, että ilman yrityskaupalle asetettavia ehtoja kauppaa ei voida hyväksyä.
169. Keskittymän markkina-asema Pohjois-Suomen yksityisissä sairaalapalveluissa ja Kemi-Tornion ja Kajaanin yksityisissä lääkäripalveluissa muodostuu edellä kerrotuin tavoin niin vahvaksi, että yrityskaupan seurauksena voidaan nähdä uhka erityisesti hintojen noususta.
170. Kilpailuvirasto on kuullut hallintolain 34 §:n[49] tarkoittamalla tavalla Mehiläinen Oy:tä sairaalapalvelua koskevan sitoumuksen osalta.
171. Mehiläisen mukaan sille on tärkeää, että sairaalapalvelut on erityisesti logistisista syistä saatavilla samasta rakennuksesta kuin missä sen lääkäriasema toimii. Sairaala Botnia sijaitsee Oulussa samassa rakennuksessa kuin Mehiläinen, minkä vuoksi Mehiläisen lääkärit ovat ostaneet alihankintapalveluita nimenomaan siltä. Mehiläinen omistaa lisäksi Sairaala Botniasta vähemmistöosuuden. Mehiläisessä vastaanottoa pitävät erikoislääkärit eivät ole viraston saamien tietojen mukaan ennen järjestelyä pitäneet Oulun muita leikkaussaleja vaihtoehtoina Sairaala Botnialle nimenomaan Sairaala Botnian sijainnin vuoksi.
172. Sairaalapalveluja koskevien sitoumusten tarkoituksena on taata Mehiläiselle ja siellä vastaanottoa pitäville lääkäreille vastaavat toimintaedellytykset sairaalapalvelujen tarjonnassa Oulun seudulla kuin ennen yrityskauppaa ja siten säilyttää asiakkailla mahdollisuus hankkia yksityisiä sairaalapalveluita myös muilta kuin keskittymän lääkäreiltä.
173. Yrityskaupalle Oulun sairaalapalvelujen osalta esitetyt ehdot turvaavat sen, että Mehiläinen ja sen lääkärit voivat tarjota lääkäriasemallaan Oulussa asiakkaille sairaalapalveluja samalla tavalla ja samanlaisin ehdoin kuin ennen yrityskauppaa. Ehdot paitsi turvaavat kilpailevan sairaalapalvelutoiminnan niin myös estävät Terveystaloa käyttämästä markkinavoimaa Sairaala Botnian hinnoittelussa. Kohdassa 152 kuvattu sitoumus, Mehiläisen hallitusjäsenyys ja uskotun miehen asettaminen turvaavat sen, että Terveystalo ei voi jarruttaa Sairaala Botnian kehittämistä normaalilla tavalla yrityskaupan jälkeen.
174. Lääkäripalveluja koskevien sitoumusten tarkoituksena on estää Terveystalon markkinavoiman käyttö Kajaanissa ja Kemi-Tornion alueella yksityisasiakkaiden lääkäripalvelujen osalta varmistamalla näiden alueiden asiakkaille Terveystalon hinnoittelemien palvelujen osalta samat valtakunnalliset hinnat kuin muilla kilpaillummilla Suomen alueilla. Keskittymän lääkärikeskuksissa vastaanottoa pitävät ammatinharjoittajalääkärit määrittelevät jatkossakin vastaanottohintansa itsenäisesti. Ehto edesauttaa myös asiakkaiden mahdollisuuksia kilpailuttaa vaihtoehtoisia palveluntuottajia sekä helpottaa uusien pienten lääkärivastaanottojen perustamista takaamalla näiden asiakkaille kuvantamis- ja laboratoriopalvelujen saatavuuden syrjimättömin ehdoin.
175. Kilpailuvirasto katsoo, että esitetty sitoumuskokonaisuus riittää poistamaan keskittymän aiheuttamat kilpailuongelmat.
7 Ratkaisu
176. Kilpailuvirasto määrää edellä selostetut sitoumukset noudatettaviksi ja hyväksyy ehdollisena yrityskaupan, jossa Terveystalo Healthcare Oy hankkii määräysvallan ODL Terveys Oy:ssä. Sitoumusten muuttamassa järjestelyssä ei synny tai vahvistu sellaista määräävää markkina-asemaa, jonka seurauksena kilpailu merkittävästi estyisi Suomen markkinoilla tai niiden oleellisella osalla.
8 Sovelletut säännökset
177. Kilpailunrajoituslaki (480/1992) 11, 11 a, 11 b, 11 d §.
9 Muutoksenhaku
178. Kilpailuviraston tässä asiassa antamaan päätökseen saa hakea muutosta markkinaoikeudelta kilpailunrajoituksista annetun lain 21 §:n mukaan siten kuin hallintolainkäyttölaissa (586/1996) säädetään. Valitusosoitus on päätöksen liitteenä.
[1] Mehiläinen Oy omistaa Sairaala Botnia Oy:stä vähemmistöosuuden ja sillä on yksi hallituspaikka Sairaala Botnian hallituksessa.
[2] Condialla on työterveysasemia seuraavilla paikkakunnilla: Oulu, Haukipudas, Himanka, Ii, Kalajoki, Kemi, Kiiminki, Kuusamo, Posio, Taivalkoski, Tornio ja Ylivieska.
[3] [ … ] Hakasulkeilla merkityissä kohdissa tieto / tarkka tieto on poistettu liikesalaisuutena.
[4] ODL Terveydellä on lääkärikeskukset Oulussa, Kajaanissa, Rovaniemellä, Torniossa ja Ylivieskassa. Lisäksi ODL Neurolla on toimipisteet Oulussa, Jyväskylässä ja Helsingissä sekä etävastaanotto Rovaniemellä.
[5] Ilmoittajan antamat tiedot perustuvat Työterveyslaitoksen tekemään tutkimukseen.
[6] Lakisääteinen työterveyshuolto käsittää pääasiassa työpaikan terveysvaarojen selvittämisen työpaikkaselvityksen avulla, terveystarkastukset, työkykyä ylläpitävän toiminnan, ensiapuvalmiuden ohjauksen ja kuntoutukseen ohjaamisen.
[7] Esim. Terveystalo Kemissä työskentelee [ … ] lääkäriä ([ … ] työterveyslääkäriä, joista [ … ]työskentelee ilmoittajan mukaan [ … ] h/vko, muut huomattavasti vähemmän). Heidän lisäkseen palveluksessa on noin [ … ] muuta terveydenhoitoalan ammattilaista.
[8] Kainuun Työterveys -liikelaitoksella on mm. seuraavia yritysasiakkuuksia: S-ryhmän hotellit, ravintolat ja kaupat kaikissa alueen kunnissa, K-ryhmä, Mondo Minerals Oy, Pohjolan Matka ja Paikallis-Sähkö Oy.
[9] Terveystalon työterveysasiakkaista valtakunnallisia (useita toimipaikkoja koskeva sopimus) on [50–60] % ja paikallisia [35–45] %.
[10] Ilmoittaja toteaa, että kokonaismarkkinoiden koosta tai kilpailijoiden asiakasmääristä ei ole saatavissa objektiivista markkinatietoa. Annetut tiedot ovat siten arvioita.
[11] Lääkärikeskus Pulssi Oy, Helsingin Lääkärikeskus Oy, Tampereen Lääkärikeskus Oy, Seinäjoen Lääkäritalo Oy, Porin Lääkäritalo Oy, Tampereen Työterveys ry ja Vita Terveyspalvelut Oy.
[12] Attendo MedOne tuottaa lähinnä julkiselle sektorille terveyspalveluiden kokonaisuuksia, joiden järjestämisvastuu on kunnilla. Se vastaa lähes 300.000 suomalaisen terveyskeskuspalveluista Attendo MedOnen 30:lla terveysasemalla. 21 kuntaa ja sairaanhoitopiiriä ympäri Suomen on ulkoistanut järjestämisvelvollisuutensa piiriin kuuluvan työterveyshuollon palvelutuotannon Attendo MedOnen hoidettavaksi. Attendo MedOnen työterveyshuollon palvelujen käyttö on mahdollista myös kunnan alueen yrityksille.
[13] Hailuoto, Haukipudas, Kempele, Kiiminki, Liminka, Muhos, Oulu, Oulunsalo ja Tyrnävä.
[14] Pohjois-Suomen Työterveys ry:n markkinaosuus oli ilmoittajan mukaan noin [0–5] %.
[15] Kajaani, Paltamo, Ristijärvi, Sotkamo ja Vaala.
[16] Kemi, Keminmaa, Simo, Tervola ja Tornio.
[17] Ks. tarkemmin JULKI-työryhmän mietintö 23.4.2009: http://www.vn.fi/ajankohtaista/tiedotteet/tiedote/fi.jsp?oid=259682. Työryhmän mukaan nykymuotoinen liikelaitosmalli aiheuttaa kilpailuongelmia silloin, kun liikelaitos toimii markkinoilla kilpailutilanteessa.
[18] Pohjois-Suomen alueella julkisia sairaaloita ovat Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin (PPSHP), Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirin sekä Lapin sairaanhoitopiirin sairaalat. Oulun yliopistollinen sairaala (OYS) huolehtii Pohjois-Pohjanmaan alueen erikoissairaanhoidosta ja koko Pohjois-Suomen erityistason sairaanhoidosta. Kaikki lääketieteen erikoisalat ovat edustettuina OYS:ssa. Oulussa sijaitsevan Oulaskankaan sairaalan erikoisaloja ovat korva-, nenä- ja kurkkutaudit, keuhkosairaudet, kirurgia, anestesiologia, lastentaudit, sisätaudit sekä synnytys ja naistentaudit.
[19] Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista (734/1992); asetus sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista (912/1992).
[20] Ks. tarkemmin maksuista: http://www.ppshp.fi/potilaille_ja_laheisille/prime103.aspx.
[21] Ilmoittajan toimittamien hintatietojen mukaan Terveystalon sairaaloissa ortopedisten leikkausten hintahaitari on vajaasta 1.000 eurosta reiluun 4.000 euroon ja ODL Terveyden kalleimmat ortopediset leikkaukset maksavat jopa 10.000–20.000 euroa.
[22] Markkinoiden määrittelyssä ja kysynnän korvattavuuden arvioinnissa kiinnitetään huomiota siihen, miten asiakkaat reagoivat (hypoteettisiin) pieniin, mutta pysyviin noin 5–10 %:n muutoksiin hyödykkeen hinnassa, kun kaikkien muiden hyödykkeiden hintojen ajatellaan säilyvän ennallaan (ns. SSNIP -testi).
[23] Sairaalapalveluiden osalta voidaan todeta, että julkisessa palvelutarjonnassa ei ole kysymys markkinaehtoisesta toiminnasta. Tuotantopäätökset toteutetaan hierarkkisen normiohjauksen avulla, hyödyke toimitetaan kuluttajille hallinnollisin maksuin, eivätkä maksut ohjaa tuotantoa.
[24] [ … ]
[25] [ … ] Toimenpiteen lasku muodostuu kolmesta elementistä: leikkauksen suorittavan kirurgin palkkiosta, nukutuslääkärin palkkiosta ja laitososuudesta. Näistä laitososuus on ilmoittajan mukaan suurin kustannustekijä, kirurgin osuuden ollessa seuraavaksi suurin ja anestesialääkärin pienin.
[26] Pieni osa näistä leikkauksista on Gynekon ja Hammas Botnian lääkäreiden suorittamia. Näiden muiden yksityisten toimijoiden leikkaustoiminta on viraston arvion mukaan ollut Pohjois-Suomen alueella marginaalista.
[27] Ilmoittaja on arvioinut Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen tietojen perusteella Pohjois-Suomen alueen kokonaisleikkausmääräksi 74.950, joista yksityisasiakkaiden osuudeksi 71.158 leikkausta. Oulun osalta vastaavat luvut ovat 27.174 ja 23.794. Näistä leikkauksista valtaosa on julkisten toimijoiden suorittamia. Kaikki tiedot ovat vuodelta 2010.
[28] Pienimuotoista markkinoille tuloa, esimerkiksi tuloa markkinoiden tietylle kapealle sektorille, ei välttämättä pidetä riittävänä, ks. tarkemmin komission tiedonanto ”Suuntaviivat horisontaalisten sulautumien arvioinnista” (2004/C 31/03).
[29] Komission horisontaalisten sulautumien arviointia koskevissa suuntaviivoissa markkinoille tulo katsotaan oikea-aikaiseksi yleensä ainoastaan silloin, kun se tapahtuu kahden vuoden kuluessa.
[30] Avohoitotalossa käy päivittäin arviolta 500–700 potilasta saamassa erityisesti lyhytaikaista kirurgista hoitoa. Investoinnin arvo oli noin 50 milj. euroa. Ks. tarkemmin http://yle.fi/alueet/oulu/2011/03/avohoitotalo_avattiin_potilaille_2398804.html.
[31] Ks. erityisesti uusi terveydenhuoltolaki, joka tuli voimaan 1.5.2011 sekä sairausvakuutuslakiin liittyvä uudistus, joka mahdollistaa sairaanhoitokulujen korvaamisen myös terveyskeskuksien tai julkisten sairaaloiden tiloissa tuotetusta yksityisestä terveydenhuollosta. Laki tuli voimaan 1.3.2011 ja on voimassa 30.4.2015 saakka.
[32] 1.5.2011 voimaan tulleen terveydenhuoltolain (244/2010) 50 §:n mukaan kiireellisellä hoidolla tarkoitetaan äkillisen sairastumisen, vamman, pitkäaikaissairauden vaikeutumisen tai toimintakyvyn alenemisen edellyttämää välitöntä arviota ja hoitoa, jota ei voida siirtää ilman sairauden pahenemista tai vamman vaikeutumista.
[33] Terveydenhuollon ammattihenkilö voi usein jo puhelimessa arvioida, tarvitseeko asiakkaan tulla vastaanotolle hoidon tarpeen arvioimista varten vai annetaanko tälle hoito-ohjeet puhelimessa.
[34] Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista säädetyt maksut ovat enimmäismaksuja. Kunnanvaltuusto tai yhtymähallitus tai johtosäännöllä määrätty luottamustoimielin päättää, peritäänkö palveluista enimmäismaksuja vai niitä pienempiä maksuja.
[35] Päivystysmaksu terveyskeskuksissa arkisin klo 20–08 sekä viikonloppuisin ja pyhäpäivinä on tällä hetkellä enimmillään 18,80 euroa.
[36] 20 minuutin aika.
[37] Ilmoittajan toimittamien tietojen perusteella toimistomaksu yksityisten lääkäripalveluiden osalta on noin [8–15] euroa.
[38] Ilmoittajan toimittamien tietojen mukaan laboratoriotutkimusten hinta vaihtelee [0–180] euron välillä ja kuvantamistutkimusten hinta [40–180] euron välillä tutkimuksesta riippuen.
[39] Markkinoiden määrittelyssä ja kysynnän korvattavuuden arvioinnissa kiinnitetään huomiota siihen, miten asiakkaat reagoivat (hypoteettisiin) pieniin, mutta pysyviin noin 5–10 %:n muutoksiin hyödykkeen hinnassa, kun kaikkien muiden hyödykkeiden hintojen ajatellaan säilyvän ennallaan (ns. SSNIP -testi).
[40] Kuten edellä alaviitteessä 22 on todettu sairaalapalveluista, myöskään lääkäripalveluiden osalta julkista palvelutarjontaa ei voida pitää markkinaehtoisena toimintana: tuotantopäätökset toteutetaan hierarkkisen normiohjauksen avulla, hyödyke toimitetaan kuluttajille hallinnollisin maksuin, eivätkä maksut ohjaa tuotantoa.
[41] Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) tilastoraportin ”Yksityiset terveyspalvelut 2007” (27.5.2010) mukaan vuonna 2007 yksityisen avohoidon lääkärikäynneistä kaksi kolmasosaa oli erikoislääkärikäyntejä.
[42] Osapuolten markkina-asemaa mainituilla alueilla on arvioitu yrityskauppailmoituksessa toimitettujen markkinatietojen perusteella. Yksityisten lääkäripalveluiden markkinaa on arvioitu vähentämällä ilmoituksessa esitetyistä luvuista julkisen sektorin osuus.
[43] Hailuoto, Haukipudas, Kempele, Kiiminki, Liminka, Muhos, Oulu, Oulunsalo ja Tyrnävä.
[44] Kajaani, Paltamo, Ristijärvi, Sotkamo ja Vaala.
[45] Ranua ja Rovaniemi.
[46] Kemi, Keminmaa, Simo, Teuvola ja Tornio.
[47] Keskittymä on oman ilmoituksensakin perusteella selkeästi suurin yksityinen toimija näillä alueilla. Julkisen palvelutarjonnan osuus oli seutukunnittain noin 85 % yksityisasiakkaiden lääkäripalveluiden markkinoilla.
[48] Sairaalapalvelusta yksityisasiakkaalta perittävä summa koostuu leikkaavan lääkärin ja anestesialääkärin palkkioiden lisäksi laitososuudesta, joka kattaa mm. hoitajien ja mahdollisen muun henkilökunnan, välineistön sekä leikkaussalin ja heräämön ylläpidon aiheuttamat kustannukset.
[49] Asianosaiselle on sanotun lainkohdan mukaan ennen asian ratkaisemista varattava tilaisuus lausua mielipiteensä asiasta sekä antaa selityksensä sellaisista vaatimuksista ja selvityksistä, jotka saattavat vaikuttaa asian ratkaisuun. Kilpailuvirasto ei kuitenkaan kuulemisella ota kantaa siihen, onko Mehiläisellä asiassa asianosaisasema.